Mușcătura unui păianjen pustnic brun (Loxosceles reclusa) este o entitate puțin frecventă în mediul nostru, dar este important să o includem în diagnosticul diferențial al celulitei, deoarece evoluția sa poate fi fatală. Prezentăm un caz de necroză septică a membrului inferior secundară unei mușcături de păianjen recluzis brun în mediul nostru.
Bărbat, în vârstă de 43 de ani, fără antecedente de interes, s-a prezentat la urgență cu dureri la nivelul piciorului drept, alături de semne de Celsus, în urma unei mușcături de arahnidă în ultimele 48h, asociate cu febră, greață, vărsături, artralgie, cefalee și urină închisă la culoare. Examen fizic: 38°C, urină colurică, alte semne vitale normale. Leziune papuloasă în pliul interdigital al degetelor 4 și 5 de la piciorul drept asociată cu celulită incipientă pe partea dorsală a piciorului (fig. 1). Hemogramă: 29.720 leucocite/μl (85% polimorfonucleare); CRP: 14,7; lactat: 1,1; CPK: 138; uree: 32; creatinină: 0,98; toți ceilalți parametri normali. Radiografie toracică normală. Eco-Doppler al membrelor inferioare normal. A fost internat pentru tratament cu antibioterapie (amoxicilină-acid clavulanic) și tratament local (membru ridicat, frig local, compresie). După 24 de ore, celulita progresează pe fața anterioară și ajunge să înconjoare complet piciorul în a patra zi. Ulterior, apare o flictenă mare care acoperă dorsul piciorului cu o suprafață de aproximativ 15×5cm, cu necroză a pielii și a țesutului celular subcutanat, însoțită de limfangită (fig. 2). Spectrul a fost extins cu vancomicină, cu o evoluție analitică și clinică lentă, dar favorabilă, cu o diminuare progresivă a celulitei și externare în a 12-a zi. La examinările ulterioare, a fost asimptomatic, cu forță și mobilitate conservate.
Păianjenul recluzist brun (Loxosceles reclusa) este un păianjen veninos, numit și păianjen vioară sau păianjen vioară, deoarece sunt fotofobi, iar capul lor are forma unui cap de vioară. Deși este un păianjen originar din Statele Unite1,2, se pare că s-a adaptat la mediul nostru, așa cum s-a întâmplat în Sevilla, unde au existat mai multe cazuri de mușcături3 în care lucra pacientul nostru.
Pictura clinică este variată, iar pacientul poate fi asimptomatic, sau poate prezenta semne locale în zona mușcăturii, sau poate avea repercusiuni sistemice cu insuficiență renală1,2. Durerea apare în primele câteva ore și crește progresiv în intensitate, asociată cu prurit și eritem. La 24 de ore de la înțepătură, în jurul înțepăturii apare o zonă „inelară” eritematoasă și violacee4 care va deveni un ulcer ischemic în 48-72h2, așa cum s-a întâmplat la pacientul nostru. Aceste ulcere ischemice pot atinge o lungime mare, există cazuri cu diametrul de până la 30 cm, și necesită de obicei debridare chirurgicală și uneori grefe de piele5. Trebuie remarcat faptul că severitatea leziunilor cutanate nu se corelează cu dezvoltarea toxicității sistemice.
Gradul anafilactic produs de venin se numește loxoscelism, care, dacă nu este controlat, poate duce la insuficiență sistemică (14% din cazuri)6. Cele mai frecvente simptome sistemice sunt: frisoane, prurit, stare de rău, febră, greață, însoțite de leucocitoză și uneori hemoliză7. Mai puțin frecvente sunt icterul, insuficiența renală, convulsiile, hematuria, coagularea intravasculară diseminată, șocul septic și, rareori, decesul, care este mai frecvent la grupa de vârstă pediatrică7.
Diagnosticul este pur clinic, bazat pe o combinație de semne, simptome și o bună anamneză a pacientului, deoarece nu există niciun test de laborator care să identifice această afecțiune.
Tratamentul plăgii constă în pansamente locale, menținerea membrului în poziție ridicată, tratament analgezic, antihistaminice, vaccinare antitetanos dacă nu este vaccinat corespunzător și tratament antibiotic1. Utilizarea corticosteroizilor este controversată, în timp ce există grupuri care o indică, altele consideră că aceasta poate favoriza progresia sau dezvoltarea leziunilor necrotice. În caz de toxicitate sistemică, acestea au fost utilizate pentru a preveni insuficiența renală8 și hemoliza. În cazul nostru nu folosim corticosteroizi din cauza stabilității clinice9-11. Tratamentul chirurgical al ulcerelor necrotice se efectuează în faza stabilă, fără celulită și niciodată în stadii incipiente, deoarece debridarea chirurgicală precoce a ulcerelor necrotice poate fi asociată cu agravarea ulcerelor și limitarea funcțională a membrului afectat12.
Alte măsuri locale includ utilizarea oxigenului hiperbaric9,13-15, a plasturilor cu nitroglicerină16 și a terapiei cu presiune negativă5, deoarece s-a demonstrat că aceasta reduce dimensiunea ulcerelor necrotice prin creșterea colagenului și a formării de fibroblaste în ulcer.
În ceea ce privește tratamentul simptomelor sistemice, se recomandă o monitorizare atentă în unitatea de terapie intensivă cu analize de sânge în serie, din cauza riscului de trombocitopenie, hemoliză, leucocitoză și hemoglobinurie; dacă aceste date sunt prezente, este indicată o repleție intensă de volum pentru a preveni insuficiența renală. Tratamentele prin biologie moleculară se află încă în stadiul experimental17 , dar nu este exclus ca în viitor să fie dezvoltat un antidot pentru veninul de Loxosceles reclusa.
Concluzionăm că o mușcătură de păianjen pustnic brun ar trebui suspectată în prezența celulitei după o mușcătură, anamneza fiind de o importanță vitală pentru diagnosticul acesteia, deoarece loxoscelul poate fi letal, deoarece nu există un tratament specific pentru acesta.
Conflict de interese
Declarăm că nu avem niciun conflict de interese.
Declarăm că nu avem niciun conflict de interese.