NUEM Blog

Comentariu de specialitate

Este o analiză excelentă a aVL, o pistă importantă pentru diagnostic și prognostic. Deoarece poate fi un modificator sau este utilizat împreună cu alte criterii de diagnosticare, acesta este adesea trecut cu vederea.

În contextul acut, aVL poate fi utilizat pentru a ajuta la identificarea infarctului miocardic cu supradenivelare ST (STEMI) în diferite locații. În plus față de utilizarea menționată anterior în identificarea implicării VD în STEMI inferior și în leziunile LAD medii, aVL este considerată o derivație laterală înaltă care este alimentată de vase diagonale. Ca atare, blocajele acute care afectează LAD proximal cu STEMI anterior în V3, V4, cu implicare antero-septală în V1, V2 și pot avea, de asemenea, implicare laterală ridicată în aVL. Deși urmăresc întotdeauna șocul și aritmiile instabile când duc pacienții la laboratorul de cateterism cardiac, dacă văd această distribuție cu un STEMI anterior, sunt și mai îngrijorat din cauza cantității de miocard subînțeles de leziune. Adesea obțin preventiv acces pentru suport mecanic cardiac în cazul în care apare șocul cardiogen. În acest fel, informațiile prognostice din aVL pot schimba practica în laboratorul de cateterism cardiac.

Nu trebuie neglijat faptul că derivațiile I și aVL pot fi singurele derivații cu supradenivelare ST într-un STEMI lateral înalt izolat într-un vas diagonal. Diagonala 1 sau diagonala 2 pot fi vase mari și să fie singurul vas cu tromboză acută. aVL este derivația reciprocă a derivațiilor inferioare în STEMI inferior. În mod similar, derivația III se poate deplasa reciproc, prezentând o depresie a segmentului ST în STEMI lateral înalt cu elevație în aVL.

Oricât de frumos ar fi să ai aVL pentru a prognoza STEMI inferior, a prognoza STEMI anterior și a identifica STEMI lateral înalt izolat, segmentele ST și undele T din aVL pot fi anormale din motive non-acute, ceea ce duce la o lipsă de specificitate. Cel mai frecvent motiv pentru o repolarizare anormală în aVL este tulpina în contextul unei LVH. Așadar, cum diferențiem modificările reciproce acute de modelul de tensiune?

O informație frecvent trecută cu vederea pe EKG este unghiul QRS-T. Din fericire, acesta este raportat pentru noi pe EKG în partea de sus. În cadrul inversiunii undei T, dacă unghiul este mai mare de 100 de grade, acest lucru este mai mult în concordanță cu o tensiune. Mai mult, dacă segmentul ST care duce la unda T este concavă în jos (gândiți-vă la o curbă parabolică descendentă) cu asimetrie a undei T, acest lucru este, de asemenea, mai mult în concordanță cu o tensiune. Dacă ne uităm la EKG-urile din cazul prezentat, le putem diseca puțin mai mult. În EKG-ul de triaj, nu există deloc depresie a segmentului ST. De fapt, există o elevație cu o inversiune a undei T. Acest lucru este îngrijorător. Segmentul ST poate fi izoelectric cu o undă T inversată, dar nu ar trebui să existe o elevație a segmentului ST cu o undă T inversată în direcția opusă. Această morfologie este adesea utilizată în criteriile Sgarbossa pentru a identifica STEMI în blocul de ramură stângă. Așadar, în plus față de undele T hiperacut din acest EKG de triaj, aVL este foarte îngrijorătoare. În EKG-ul de urmărire, putem vedea modificările dinamice care au avut loc în derivațiile inferioare solidificând diagnosticul. Dar aVL sugerează, de asemenea, implicarea VD. Segmentul ST este înclinat în jos, deprimat fără concavitate (mai liniar îndreptat în jos spre dreapta). Pentru a întări diagnosticul de implicare a VD, vedem și derivațiile din dreapta cu elevație.

Este cu siguranță posibil să avem un pacient cu constatări de LVH/stres și să avem și un STEMI inferior acut. Așa cum s-a demonstrat cu succes în acest caz, afirmația privind EKG-urile seriale este una critică. Chiar și în contextul unui EKG normal, o poveste bună pentru infarctul miocardic ar trebui să determine efectuarea unui EKG în serie și adesea a unui EKG posterior pentru a identifica un presupus STEMI tăcut din punct de vedere electrocardiografic. Amintiți-vă că STEMI este un diagnostic EKG care ar trebui să se coreleze cu starea fiziologică a unei ocluzii acute 100% a unui vas. În perioada incipientă, poate exista o durere bâlbâită cu deschiderea și închiderea vasului și este posibil ca EKG-ul să nu o surprindă în acel moment sau să rateze STEMI-ul posterior dacă nu se obține EKG-ul posterior.

Pentru a rezuma importanța aVL:

1. STEMI inferior: Diagnostic îmbunătățit atunci când aVL are un segment ST deprimat cu o undă T inversată

2. STEMI inferior: Considerat de prognostic mai prost atunci când aVL are un segment ST deprimat cu o undă T inversată, deoarece sugerează o ocluzie RCA mai proximală cu implicarea VD. De asemenea, supradenivelarea ST în V1 sau V4 din partea dreaptă poate fi utilă în identificarea ocluziei RCA proximale cu implicarea ramurii VD.

3. STEMI anterior: STEMI aVL conferă un prognostic mai prost, sugerând o implicare mai proximală a LAD.

4. STEMI lateral înalt izolat: supradenivelarea ST în derivațiile I și aVL poate identifica un blocaj acut de 100% într-un vas diagonal. Conducta III poate avea depresie reciprocă a segmentului ST.

Pentru a diferenția tulpina de modificările ischemice în aVL:

1. Unghiul QRS-T: Dacă este mai mare de 100, poate fi în concordanță cu tulpina.

2. Panta segmentului ST: Dacă este concavă, luați în considerare tulpina. Dacă este înclinat în jos, dar segmentul ST este mai drept pe măsură ce țintește în jos, luați în considerare un eveniment acut.

3. Inversia undei T: Dacă există o asimetrie a undei T inversate, aceasta poate fi mai mult în concordanță cu tulpina.

În rezumat, EKG-ul are atât de multe date în el. Recunoașterea tiparelor poate fi un instrument minunat pentru diagnosticarea rapidă a unor probleme clare. Dar o evaluare metodică a EKG-ului poate fi totuși făcută rapid și poate identifica ceea ce altora le poate scăpa.

.