NUEM Blog

Comentariu de specialitate

Aceasta este o postare excelentă privind managementul INR supraterapeutic la pacienții care iau tratament cu antagoniști ai vitaminei K – și, așa cum ați descris, nu există o abordare unică pentru toți. Warfarina este renumită pentru că este unul dintre cele mai dificil de gestionat medicamente, pe baza indicelui terapeutic îngust, a răspunsului variabil la doză, a interacțiunilor semnificative din punct de vedere clinic cu dieta și cu medicamentele, a debutului întârziat și a decalajului de acțiune și a necesității unei monitorizări frecvente. Din fericire, warfarina are un antidot în vitamina K. Cu toate acestea, alegerea momentului de administrare a acestui antidot (și a punctelor slabe ale respectivului antidot), împreună cu alte terapii, inclusiv concentratele de complex de protrombină (PCC) și plasma proaspătă congelată, nu sunt simple și depind de o serie de factori. În plus față de punctele dvs. excelente de predare, am subliniat câteva considerații suplimentare mai jos.

Sângerare care pune în pericol viața

În contextul unei hemoragii care pune în pericol viața, ghidurile dictează abordarea noastră terapeutică, care implică menținerea warfarinei și administrarea de PCC cu 4 factori și vitamina K intravenoasă (10 mg perfuzie lentă timp de 20-60 de minute)1.

Sângerare minoră

Managementul sângerării care pune în pericol viața este clar și necesită o terapie agresivă. Dar cum gestionăm pacientul care are un INR moderat crescut, dar care are doar o hemoragie minoră? În cadrul unei sângerări minore (cum ar fi epistaxisul intermitent), obiectivul este restabilirea INR-ului la intervalul țintă, fără a conduce la anticoagulare subterapeutică, introducând astfel riscul de tromboză. Există un consens general în ceea ce privește menținerea unei doze de warfarină în aceste scenarii, dar alegerea de a administra vitamina K a fost dezbătută. Alegerea abordării ar trebui să depindă de riscul perceput de sângerare, de amploarea sângerării, de locul sângerării, de nivelul INR (și de tendința INR), de comorbidități (inclusiv de indicația pentru anticoagulare) și de riscul de tromboembolism. Dezavantajele administrării vitaminei K merită să fie menționate, deoarece acestea sunt uneori înlocuite de concentrarea noastră asupra furnizării unui tratament activ (indiscutabil necesar în cazul unei hemoragii care pune în pericol viața). Dozarea excesivă a vitaminei K poate duce la rezistență la warfarină timp de 1-2 săptămâni, ceea ce poate necesita o terapie de tranziție extinsă odată ce anticoagularea este reluată. Pentru pacienții cu risc tromboembolic ridicat, aderență deficitară la medicație, obiective INR mai mari sau comorbidități, acest lucru poate deveni complicat și cu siguranță nu este lipsit de riscuri.

INR ridicat fără sângerare

Legitimările ACCP din 2012 recomandă administrarea de vitamina K pe cale orală (2,5-5 mg) la pacienții fără sângerare activă care au un INR>10 (1). Alți experți și ghidurile ACCP din 2008 utilizează un prag mai conservator de 9 (2). Pentru acei pacienți cu INR-uri între 4,5 și 10 fără dovezi de sângerare, ghidurile ACCP din 2012 sugerează împotriva utilizării de rutină a vitaminei K. În această postare, faceți o remarcă foarte bună în ceea ce privește managementul INR-urilor 5-9 fără sângerare. Adică, administrarea de vitamina K poate fi sau nu administrată, în funcție de riscul de sângerare. Administrarea de vitamina K în doze mici ar trebui să fie luată în considerare mai mult la pacienții cu risc ridicat de sângerare (vârstnici, sângerare anterioară) și risc mai mic de tromboembolism. O analiză retrospectivă a 633 de pacienți cu INR ridicat >6 a identificat factori de risc pentru scăderea spontană lentă a INR supraterapeutic, inclusiv vârsta mai înaintată, INR index mai mare, doza de întreținere a warfarinei mai mică, insuficiență cardiacă decompensată și cancer activ (3). Cunoașterea acestor factori de risc poate ajuta la orientarea procesului de luare a deciziilor atunci când se ia în considerare dacă se administrează sau nu vitamina K.

Chirurgie/Procedură urgentă

Pacienții care merită discuții suplimentare sunt cei care iau antagoniști ai vitaminei K și care necesită intervenții chirurgicale urgente (în aceeași zi) sau proceduri invazive. Acești pacienți sunt gestionați într-un mod similar cu cei cu sângerări care amenință viața – adică vitamina K (10 mg IV) și PCC cu 4 factori. De menționat că, pentru acei pacienți care pot aștepta 24 de ore, doza mică de vitamina K (1-2,5mg PO) este în general adecvată pentru inversarea INR. În aceste cazuri, pot fi evitate PCC cu 4 factori și vitamina K intravenoasă.

Tratamente specifice

În ceea ce privește tratamentele specifice pentru inversarea INR supraterapeutic, câteva puncte de reținut:

1. Vitamina K (fitonadionă): se administrează de obicei intravenos sau oral.

• Pentru hemoragiile care pun în pericol viața, vitamina K intravenoasă este preferată datorită debutului mai rapid al acțiunii (care este încă întârziată, ~3-8 ore), dar mai rapid decât cel oral (debut ~24 ore)

• Administrarea subcutanată este în general evitată, dacă este posibil, din cauza absorbției neregulate

• Administrarea intramusculară este în general evitată din cauza riscului de hematom la un pacient anticoagulat sau supraanticoagulat

2. Concentrat de complex protrombinic (PCC):

• CPC cu 4 factori (factorii II, VII, IX, X): terapie preferată de primă linie pentru sângerări care pun în pericol viața

• CPC activat (aPCC): factorul VII este prezent în cea mai mare parte în forma activată, care este potențial mai protrombotică decât PCC neactivată

• Câteva produse PCC conțin heparină și NU trebuie administrate la un pacient cu antecedente de trombocitopenie indusă de heparină

În concluzie, pacienții cu hemoragie care amenință viața și care iau tratament cu antagoniști ai vitaminei K necesită o evaluare urgentă și tratament cu PCC și vitamina K IV. Tratamentul cu PCC este primordial, deoarece INR poate fi corectat în 30 de minute, spre deosebire de câteva ore după administrarea de vitamina K IV (debutul depinde de sinteza hepatică a noilor factori de coagulare). Pentru acei pacienți cu INR supraterapeutic fără sângerare și pentru pacienții cu sângerare minimă, este indicată o abordare mai blândă, care implică omiterea dozei de warfarină +/- doze mici de vitamina K pe cale orală pentru a asigura corecția INR și prevenirea sângerării, dar nu anticoagularea subterapeutică. În cele din urmă, este important să se identifice dacă există explicații suplimentare pentru INR-ul supraterapeutic, verificând dacă pacientul a luat doza corespunzătoare de warfarină sau dacă are modificări recente ale regimului alimentar sau medicamente noi care pot interacționa. În cazul în care terapia urmează să fie reluată, aceste întrebări sunt deosebit de utile atunci când se decide cum și când să se reia anticoagularea.

1. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, ed. a 9-a: American College of Chest Physicians, Ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi. Chest 2012;141(2 Suppl):e152S.

2. Ansell J, Hirsch J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (ediția a 8-a). Chest 2008;133(6 Suppl):160S.

3. Hylek EM, Regan S, Go AS, Hughes RA, Singer DE, Skates SJ. Predictori clinici ai întârzierii prelungite a revenirii raportului internațional normalizat în intervalul terapeutic după anticoagularea excesivă cu warfarină. Ann Intern Med. 2001;135(6):393.