Oral Contraceptive Use
Asociația dintre utilizarea contraceptivelor orale și accidentul vascular cerebral a fost demonstrată încă din 1969, fiind raportată o creștere de până la șase ori a riscului de accident vascular cerebral.161 Cu toate acestea, aceste studii timpurii au implicat contraceptive orale care conțineau doze relativ mari de hormoni, spre deosebire de preparatele cu doze mici de estrogen utilizate în prezent.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a realizat cel mai mare studiu caz-control privind utilizarea contraceptivelor orale și riscul de accident vascular cerebral. La 697 de femei cu vârste cuprinse între 20 și 44 de ani cu accident vascular cerebral ischemic, raportul de șanse ajustat pentru apariția accidentului vascular cerebral la femeile care au folosit contraceptive orale în comparație cu cele care nu le folosiseră niciodată a fost de 3,0 (IC 95%: 1,65 până la 5,4) la europenii și de 2,9 (IC 95%: 2,15 până la 4,00) la non-europeni.162 Un istoric de hipertensiune arterială sau de consum de tutun a crescut riscul în ambele grupuri, iar riscul a fost mai mic dacă femeile au avut o măsurare a tensiunii arteriale înainte de a începe administrarea medicamentului. La subiecții europeni, raportul de șanse la femeile care au utilizat preparate medicamentoase care conțineau mai puțin de 50 μg de estrogen a fost de 1,53 (IC 95%: 0,71 până la 3,31), comparativ cu 5,3 (IC 95%: 2,56 până la 11,0) la cele care au utilizat preparate cu doze mai mari. Concluziile studiului au fost că incidența generală a accidentului vascular cerebral la femeile tinere este scăzută, iar riscul atribuibil datorat utilizării contraceptivelor orale este mic. Femeile care iau contraceptive orale pot probabil să reducă riscul de accident vascular cerebral prin modificarea factorilor de risc convenționali, cum ar fi consumul de tutun și hipertensiunea arterială.
Un alt studiu mare, bazat pe populație, de tip caz-control, efectuat la centrele medicale Kaiser Permanente din California de Nord a observat 408 cazuri de accident vascular cerebral la peste 1 milion de femei.163 S-a calculat o incidență a accidentelor vasculare cerebrale de 11,3 la 100.000 de femei-ani, cu un odds ratio de 1,18 (IC 95%: 0,54 până la 2,59) pentru accidentul vascular cerebral ischemic și de 1,14 (IC 95%: 0,6 până la 2,16) pentru accidentul vascular cerebral hemoragic la utilizatoarele de contraceptive orale, dintre care cele mai multe foloseau formulări de estrogen în doze mici. Ca și în studiul Organizației Mondiale a Sănătății, s-a observat o interacțiune pozitivă între contraceptivele orale și fumat, cu o creștere a riscului de accident vascular cerebral hemoragic. Pe baza constatărilor din acest studiu, contraceptivele orale cu doze mici de estrogen nu par să crească riscul de accident vascular cerebral.
Într-o analiză combinată a două studii bazate pe populație, Schwartz și asociații au constatat un raport de șanse ajustat pentru accidentul vascular cerebral ischemic la utilizatoarele actuale de contraceptive orale cu doze mici de 0,66 (IC 95%: 0,29 până la 1,47) în comparație cu femeile care nu folosiseră niciodată contraceptive orale, și un raport de șanse de 0,95 (IC 95%: 0,46 până la 1,93) pentru accidentul vascular cerebral hemoragic.164 Raportul de probabilitate a crescut la 2,08 și 2,15 pentru accidentul vascular cerebral ischemic și, respectiv, hemoragic, la utilizatoarele actuale de contraceptive orale care aveau și antecedente de migrene. Cu toate acestea, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență, deoarece migrenele hemiplegice ar putea fi clasificate greșit ca fiind accidente vasculare cerebrale, crescând în mod artificial riscul de accident vascular cerebral calculat la aceste paciente.
Cu toate acestea, datele sugerează din nou că femeile care utilizează doze mici de contraceptive orale nu prezintă un risc crescut de accident vascular cerebral.165-169 Cu o rată de incidență de 11 cazuri la 100.000 de femei/an, autorii subliniază că, chiar și cu un risc relativ presupus de 2, doar un accident vascular cerebral suplimentar la 100.000 de femei/an ar apărea ca urmare a utilizării contraceptivelor orale, iar beneficiile contraceptive și noncontraceptive ale medicamentului depășesc cu mult riscurile potențiale. În mod similar, într-una dintre cele mai cuprinzătoare revizuiri ale literaturii de specialitate de până acum, Thorogood estimează că utilizarea contraceptivelor orale în doze mici crește riscul de accident vascular cerebral cu nu mai mult de un eveniment la 50.000 de femei-ani, ceea ce este considerabil mai puțin decât riscul de accident vascular cerebral datorat sarcinii.170 Gillum și colegii au constatat un risc ușor mai mare de accident vascular cerebral în metaanaliza lor de 73 de studii privind accidentul vascular cerebral ischemic și utilizarea contraceptivelor orale, constatând un plus de 4,1 accidente vasculare cerebrale ischemice la 100.000, cu un risc relativ de 1,93 pentru preparatele cu conținut scăzut de estrogen.171 Prin urmare, deși datele sunt oarecum contradictorii, se pare că, chiar dacă contraceptivele orale în doze mici cresc riscul de accident vascular cerebral, această creștere este atât de mică încât nu ar trebui să modifice practicile actuale de prescriere. Cu toate acestea, având în vedere riscul aparent aditiv de accident vascular cerebral conferit de factorii de risc tradiționali la utilizatoarele de contraceptive orale (cum ar fi hipertensiunea arterială, fumatul și diabetul), este necesară o analiză mai atentă, iar utilizarea contraceptivelor orale ar putea chiar să fie descurajată la aceste paciente cu „risc mai mare”.
Au existat trei studii clinice majore care au investigat relația dintre accidentul vascular cerebral și terapia de substituție hormonală la postmenopauză. Două studii s-au axat pe prevenirea secundară, Heart and Estrogen/Progesterone Replacement Study (HERS)172 și Women’s Estrogen for Stroke Trial (WEST)173 , în timp ce al treilea, Women’s Health Initiative (WHI), a examinat prevenirea primară.174 Toate indică faptul că terapia hormonală postmenopauză nu este eficientă în reducerea riscului de accident vascular cerebral recurent sau de deces în rândul femeilor cu boală vasculară stabilită sau pentru prevenirea unui prim accident vascular cerebral.175 În special, studiile Women’s Estrogen for Stroke Trial și Women’s Health Initiative au arătat o creștere a riscului de accident vascular cerebral la acele persoane care au urmat o terapie de substituție hormonală activă, cu un risc relativ de 2,3 în primele 6 luni în cadrul Women’s Estrogen for Stroke Trial, iar studiul Women’s Health Initiative s-a încheiat din cauza unei creșteri a evenimentelor vasculare care a inclus o creștere absolută de 8 accidente vasculare cerebrale la 10.000 de persoane/an. Prin urmare, în general, terapia de substituție hormonală postmenopauză pe termen lung trebuie descurajată la persoanele cu risc de evenimente cerebrovasculare.
Patogeneza accidentului vascular cerebral în cazul utilizării preparatelor contraceptive orale implică probabil o varietate de mecanisme. Contraceptivele orale pot determina o predispoziție la hipercoagulabilitate și sunt asociate cu un risc mai mare de boală tromboembolică venoasă.176 În plus, femeile care prezintă deja un risc de boală vasculară din alte cauze, cum ar fi consumul de tutun, hipertensiunea arterială, mutația factorului V Leiden sau coagulopatiile moștenite, pot prezenta un risc și mai mare de accident vascular cerebral atunci când utilizează contraceptive orale.176 Deși efectele estrogenilor asupra mecanismelor hemostazei sunt extinse, testele funcției plachetare au furnizat date contradictorii.177,178 S-a demonstrat că estrogenii cresc nivelul seric al unui număr de proteine din cascada coagulării, inclusiv fibrinogenul; factorii II, VII, IX, X și XII; și proteina C.177 Deși estrogenii au potențialul de a induce o stare de hipercoagulabilitate, mecanismele specifice implicate nu au fost încă elucidate. Nu este încă posibil să se prevadă care femei prezintă un risc mai mare de tromboembolism în timpul utilizării contraceptivelor orale, dar este oportună depistarea coagulopatiilor subiacente (deficit de proteină C/S, deficit de antitrombină III, mutația factorului V Leiden) la orice femeie care are un accident vascular cerebral în timp ce ia contraceptive orale, deoarece utilizarea contraceptivelor poate demasca anomalii de coagulare latente anterior.
.