Osteomielita cronică primară asociată cu extracția unui dinte implicat parodontal

INTRODUCERE

Osteomielita (OM) este o afecțiune inflamatorie a osului care implică cavitatea medulară și cortexul adiacent. Apare mai frecvent în mandibulă decât în maxilar și este adesea asociată cu supurație și durere.1 Spațiile osoase sunt de obicei umplute cu exudate care pot duce la formarea de puroi. Osteomielita cronică poate fi rezultatul unei inflamații acute ușoare netratate sau să apară fără un precursor. Atunci când osteomielita apare la nivelul mandibulei, aceasta este de obicei mai difuză și mai extinsă.1-6 Examinarea clinică este adesea suficientă pentru a diagnostica osteomielita cronică mandibulară, datorită progresiei acestei boli și a supurației.1,2 În cazurile de osteomielită cronică, se poate observa o imagine radiolucentă circumscrisă care încapsulează sechele radioopace centrale, precum și radiopacifieri ale osului înconjurător datorate unei reacții osteogene locale.7 Pacienții care prezintă osteomielită cronică activă necesită, de obicei, utilizarea pe termen lung a antibioterapiei și intervenția chirurgicală.7 Tratamentul necesită atât antibioterapie, cât și debridare chirurgicală, ceea ce înseamnă că osul necrotic trebuie îndepărtat complet până când osul subiacent începe să sângereze.7 Deși majoritatea cazurilor de OM a maxilarelor sunt de origine dentară, sunt posibile și alte surse de infecție.2 Deși OM primară în urma extracției dinților implicați parodontal este rară, este, totuși, îngrijorătoare atât pentru pacient, cât și pentru medicul dentist. Următorul raport de caz descrie prezentarea OM și modul în care a fost gestionată.

Figura 1. Radiografia pre-extracție a confirmat prezența unei pungulițe parodontale profunde distale față de dintele molar inferior stâng.

Figura 2. Radiografie postextracție care arată alveolele care nu se vindecă.

Figura 3. Radiografie care descrie prezența unui sechestru în alveolă.

Figura 4. Radiografie, la 3 luni postoperator, care arată o consolidare osoasă în alveolă.

Figura 5. Histopatologia osteomielitei cronice (H&E x 400). Observați fragmentul neregulat de os devitalizat. Acesta este înconjurat de țesut fibros dens, care este puternic infiltrat de limfocite, plasmocite și câteva granulocite.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 62 de ani s-a adresat clinicii noastre pentru tratamentul infecției cronice și a durerii în urma extracției celui de-al doilea molar mandibular stâng sub anestezie locală de către dentistul ei generalist. Avea o stare generală de sănătate bună și nu avea antecedente de consum de droguri. Examenul radiografic efectuat înainte de extracție a confirmat prezența unei pungulițe parodontale distale profunde (Figura 1). Ea a dezvoltat apoi durere, infecție cronică și secreții în urma extracției (Figura 2). S-a întors la medicul dentist generalist care i-a prescris amoxicilină 500 mg la fiecare 8 ore timp de 10 zile. După mai multe vizite la medicul stomatolog și după 5 luni fără diminuarea simptomelor, a fost trimisă la clinica noastră.

Examinarea clinică intraorală a arătat că alveolele celui de-al doilea molar mandibular stâng prezentau o infecție cronică și o secreție urât mirositoare. O probă din acest lichid a fost recoltată pentru cultură și sensibilitate la antibiotice. Cultura a fost pozitivă pentru streptococi non-A non-D sensibili la cefalexină. Examenul radiografic a confirmat prezența unui sechestru în alveolă (figura 3).

Considerând prezentarea clinică și radiografică, s-a pus diagnosticul de osteomielită cronică și pacientul a fost programat pentru intervenție chirurgicală. După anestezie generală, pregătire, drapare și împachetare a orofaringelui; a fost reflectat un lambou și sechestrul a fost îndepărtat cu o curea. Soclul a fost curățat și irigat. Osul necrotic nevitalizat a fost ras cu ajutorul unei freze rotunde până când osul vital a fost evident (confirmat clinic prin sângerări osoase). Leziunea a fost trimisă la laboratorul de anatomie patologică, iar raportul acestora a confirmat diagnosticul de osteomielită cronică. Pacientului i s-au administrat cefalexină și metronidazol 500 mg la fiecare 6 ore timp de 2 săptămâni. O radiografie a fost cea efectuată la 3 luni postoperator a arătat o consolidare osoasă a alveolei (figura 4). Pacientul nu a mai prezentat simptome de la finalizarea tratamentului chirurgical și a regimului antibiotic.

DISCUȚII

Osteomielita poate rezulta din extinderea directă a unei infecții pulpare sau parodontale fără formarea unui granulom sau din exacerbarea acută a unei leziuni periapicale. Ea poate apărea, de asemenea, în urma unui traumatism penetrant sau a diferitelor proceduri chirurgicale. Extinderea infecției în țesuturile moi adiacente și în spațiile fasciale este frecventă și, adesea, simptomele clinice de prezentare sunt tumefacția, durerea și supurația. Sechelele extinderii transcorticale a procesului inflamator pot include distrugerea corticală, fistulizarea și reacția periostală. Aceste modificări pot fi evaluate prin tehnici imagistice.5

Histopatologie.Patologia osoasă prezintă diverse forme, în funcție de virulența microorganismului infectant, de capacitatea gazdei de răspuns imunitar eficient și de tipul de reacție a țesuturilor periosteale și osoase. Histopatologia osteomielitei cronice descrie fragmente neregulate de os devitalizat înconjurate de țesut fibros dens puternic infiltrat de plasmocite, limfocite și doar câteva granulocite (figura 5).

Imagistică.Evaluarea adecvată a tipurilor radiografice de osteomielită este necesară pentru planificarea tratamentului. Kazunori Yoshiura6 a clasificat osteomielita mandibulară în patru modele de bază, ca fiind modele litice, sclerotice, mixte și cu sechele. Cazul nostru s-a prezentat cu acest din urmă tipar. În unele cazuri, poate fi necesară efectuarea unei tomografii computerizate sau a unei scintografii.1

Prezentare.Pacienții pot prezenta tumefacție a feței, sensibilitate și durere (localizată), drenaj al traiectelor sinusale, supurație, pierdere de dinți, posibila formare de fragmente osoase necrotice și o febră de grad scăzut. Ocazional, sub sechele se vor regenera os nou și mucoasă orală, probabil din cauza activării osteoblastelor periostale. Conform lui Reinert6, doar examenul clinic poate fi suficient pentru a diagnostica osteomielita cronică mandibulară, în special la debutul bolii. Caracteristicile radiografice ale osteomielitei prezentate au fost o zonă radiolucentă care circumscrie o sechelă osoasă centrală și radiopacitate în osul înconjurător. Datorită caracteristicilor patologiei și istoricului clinic, nu a fost nevoie de alte examene.

Factori predispozanți. Se constată că febrele virale (de exemplu, rujeola), malaria, anemia, malnutriția și consumul de tutun contribuie la dezvoltarea osteomielitei.

Management.Obiectivele tratamentului includ inversarea oricăror condiții predispozante, antibioterapie pe termen lung. Terapia antibiotică singură nu este suficientă pentru tratamentul osteomielitei, deoarece țesutul osos devitalizat, în combinație cu capsula țesutului conjunctiv fibros din jur, protejează microorganismele de acțiunea medicamentului. Corticotomia poate fi folosită ca tratament, iar dacă nu este eficientă, se poate face rezecția osoasă ca o alternativă mai radicală. Cu toate acestea, tratamentul agresiv poate cauza pierderea funcției, expunerea nervului alveolar inferior și probleme în ceea ce privește reconstrucția.7 Dozele mari de antibiotice trebuie să însoțească orice tratament chirurgical agresiv. Unii autori sunt de părere că penicilina G este medicația de elecție, urmată de clindamicină.7 Deoarece majoritatea infecțiilor osteomielitice sunt reprezentate de flora orală polimicrobiană (în principal streptococi facultativi, Bacteroides spp, Peptostreptococcus și Peptococcus), tratamentul antibiotic include penicilină, metronidazol și clindamicină. Sunt necesare, de asemenea, intervenții operatorii, cum ar fi sechestractomia, decorticarea, îndepărtarea osului neviabil (de exemplu, mandibulectomia sau maxilectomia) și extracțiile dentare. O incizie largă pentru a îndepărta toate țesuturile bolnave, precum și închiderea primară a plăgii chirurgicale se realizează pentru a asigura o operație de succes.7

REZUMAT

Acest articol descrie prezentarea OM și a prezentat un raport de caz care a subliniat tratamentul și rezultatul pacientului.

1. 1. Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. CT evaluation of mandibular osteomyelitis. Indian J Radiol Imaging. 2005;15:447-451
   2. Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Osteomielita cronică primară în copilărie și adolescență. O analiză retrospectivă a 11 cazuri și o revizuire a literaturii de specialitate. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
   3. Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
   4. Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Osteomielita multifocală recurentă cronică: Rezultatele la cinci ani la 14 cazuri de pacienți. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
   5. Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Osteomielita multifocală recurentă cronică a mandibulei. A case report. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
   6. Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. Valoarea imagisticii prin rezonanță magnetică în diagnosticul osteomielitei mandibulare. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
   7. Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Tratamentul combinat prin antibioterapie și chirurgie al osteomielitei mandibulare cronice: un raport de caz. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.

BIOS

Dr. Motamedi este profesor, Clinica OMS și Centrul de Cercetare în Traumatologie, Universitatea de Științe Medicale Baghyatoolah (BMSU), Teheran, Iran. El poate fi contactat laAceastă adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vedea.

Dr. Shams, DMD este profesor asistent, clinica OMS, Universitatea de Științe Medicale Baqiyatallah, Teheran, Iran.

Dr. Azizi este profesor asistent, departamentul de patologie, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teheran, Iran.

Dr. Ardakani este la Spitalul de stomatologie, Clinica stomatologică, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teheran, Iran.

.