Pacient geriatric insensibil?

Unitatea 3 Răspunde – Bărbat vârstnic inconștient

Voi și noul dvs. partener efectuați inventarul zilnic al proviziilor unității când sunteți chemați pentru un bărbat în vârstă care a fost găsit insensibil de către membrii familiei sale (sună destul de familiar, nu?). Odată ajunși pe drum, începeți să vă gândiți la condițiile medicale normale pe care le întâlnim și care determină în mod obișnuit ca un pacient să devină „fără reacție”. Vă amintiți rapid de pregătirea dumneavoastră; un accident vascular cerebral de un anumit tip, o urgență diabetică sau poate chiar o problemă cardiovasculară, ca să numim doar câteva. În curând devine evident, există prea multe posibilități de luat în considerare cu o plângere atât de vagă, până când ajungeți la fața locului și aveți mai multe informații cu care să lucrați.

(Totuși, doar cuvântul „fără răspuns” vă face să vă gândiți la bateriile glucometrului, nu-i așa?).

La fața locului în <10 minute

Voi fi întâmpinat de familia frenetică a pacientului care locuiește alături. Aceștia vă spun că numele pacientului este Tom și că are 77 de ani. Îndreptându-se spre ușa din față, vă explică faptul că se simțea bine în această dimineață când s-au dus să îi dea medicamentele zilnice. Atunci stătea în bucătărie și lua micul dejun. Ei afirmă că „a fost foarte bolnav în ultima vreme, cu o infecție severă la rinichi sau ceva de genul acesta, dar părea să se simtă mai bine săptămâna aceasta”. Două ore mai târziu, s-au întors și l-au găsit dormind în pat, dar nu au reușit să-l trezească, așa că au chemat ajutoare. În tot acest timp în care vă explică detaliile, sunteți conduși în dormitorul pacientului, bine îngrijit, dar, întunecat, în partea din spate a casei. Odată ajunși acolo, vedeți silueta unui bătrân fragil în pat, cu pernele care îl susțin. Pe măsură ce ochii vi se adaptează la strălucirea lanternei, îi evaluați rapid nivelul de conștiență și descoperiți că nu răspunde la stimuli verbali, dar se retrage ușor atunci când i se aplică un masaj sternal. Scorul său actual de comă Glascow este înregistrat ca fiind 1/1/4 pentru un total de 6. Are un puls carotidian rapid și firav și respiră rapid.
Voi și partenerul dvs. intrați în acțiune și constatați că semnele sale vitale de bază sunt;

• FC: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• TA: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Respiră oarecum rapid și superficial, cu o SpO2 inițială de 90% cu aer ambiental. Zgomotele sale respiratorii bilaterale relevă raluri în lobii inferiori, dar, are o expansiune egală în general. Pielea sa este mai caldă decât în mod normal și uscată, cu o posibilă febră de grad scăzut la atingere. Are o refacere întârziată a capacului și o turgescență a pielii > 3 secunde. Abdomenul său este dilatat și oarecum rigid, cu umflături în cadranul superior stâng. Nu există nicio dovadă a vreunei mase pulsatorii în cadranele abdominale. Constatați prezența unui edem pedalier în gropi +2 bilateral, de asemenea. Ambele pupile sunt ascuțite (aproximativ 1 mm) și reacționează foarte lent la lumină. Nu există nicio cădere facială sau alte deficite neurologice evidente observate la examinare. Odată ajuns pe monitorul ECG, ritmul său relevă o tahicardie sinusală cu o anumită inversiune a undelor T, înregistrați un 12 derivații pentru a avea o linie de bază pentru urgențe. Electrocardiograma întrerupe un ECG anormal cu tahicardie sinusală, (ritm corespunzător cu pulsurile sale), dar nu există nicio dovadă de ischemie, leziune sau infarct în prezent. Hipokaliemia este aparentă, dar nu pare a fi severă. Nivelul de zahăr din sânge este ridicat, ceea ce poate cauza o alterare a nivelului de conștiență, dar familia l-a informat că a luat micul dejun cu 2 ore în urmă, nu uitați! Este îndoielnic faptul că un BS de 240 mg/dl, deși ridicat, ar putea cauza o lipsă absolută de reacție la un pacient geriatric; sau nu?

Să continuăm să căutăm!

Antecedentele medicale și lista și mai lungă de medicamente:

Familia lui Tom anunță că are antecedente de infecție renală recentă, chisturi renale/UTI, boală degenerativă de disc, BPOC, boală cardiacă și osteoartrită. El are o tonă de medicamente care îi sunt distribuite zilnic. Membrul familiei vă înmânează această listă cu medicamentele sale actuale:

• Hidrocodonă
• Sorbitol
• Sulfat feros
• Prednison
• Albuterol
• Albuterol

.

• Ativan
• Heparină
• Aspirină
• Furosemid
• Clorură de potasiu
  • Este alergic la penicilină, și la morfină

În acest moment, educația, pregătirea și nivelul de calificare vă fac să vă întrebați, păstrând în același timp o aparență de încredere….

De ce ar trebui să luăm în considerare un supradozaj și/sau o septicemie în acest caz, ÎN PREMIERĂ?

Nu am discutat foarte mult despre asta aici, așa cum de obicei uităm să o luăm în considerare pe teren. Un factor simplu, dar foarte important în ecuație; el este „bătrân” și la fel sunt și organele sale suprasolicitate. Este în regulă, este mai mult ca sigur că el însuși știe asta până acum. Pur și simplu, pacienții geriatrici sunt diferiți pentru că sistemele lor corporale și metabolismul se schimbă peste timp. Pregătirea noastră abordează acest aspect, dar din moment ce evaluarea adultului este prezentată atât de agresiv în timpul pregătirii, iar secțiunile geriatrice sunt doar atinse, în cel mai bun caz, de multe ori nu reușim să luăm în considerare acest element cheie atunci când evaluăm/tratăm un pacient în vârstă, gândindu-ne pur și simplu la el ca la un adult în vârstă. Dar, în realitate, această grupă de vârstă este la fel de adversă și diferită ca și un pacient pediatric în comparație cu un adult. Modalitatea de evaluare și tratament a pacientului geriatric poate fi foarte dificilă. Există acum cursuri și certificări pentru furnizorii de EMS privind evaluarea/tratarea pacientului geriatric (GEMS).

Toxicologie geriatrică

Peste 5% până la 10% din cei 35 de milioane de adulți de peste 65 de ani din SUA sunt tratați anual pentru supradoze de medicamente. Reacțiile adverse la medicamente, hipersensibilitatea și supradozajul pot apărea la orice pacient, la orice vârstă, dar, pacienții foarte tineri și foarte bătrâni sunt deosebit de vulnerabili. Anumite caracteristici ale vârstnicilor îi fac mai sensibili la efectul cumulativ al anumitor medicamente care provoacă un supradozaj. Modificările legate de vârstă în farmacodinamică și farmacocinetică cresc riscul de supradozaj pe măsură ce un pacient îmbătrânește. Compoziția corporală a unui pacient, absorbția și distribuția medicamentelor, precum și metabolismul și excreția, toate joacă un rol foarte important atunci când un medicament este administrat pacientului vârstnic.

Pe măsură ce o persoană îmbătrânește, modificările pH-ului și scăderea motilității gastrointestinale pot crește sau scădea absorbția medicamentelor, în funcție de compoziția medicamentului. Acumularea medicamentelor poate fi, de asemenea, afectată de scăderea debitului cardiac, așa cum se observă la pacienții cu afecțiuni cardiace, în special la cei cu ICC. Modificările metabolice pot apărea din cauza scăderii fluxului sanguin hepatic și sunt adesea semnificative la persoanele în vârstă. Acest lucru se datorează în principal faptului că aceștia iau atât de multe medicamente diferite care suprasolicită ficatul lor bătrân. Am menționat că vârstnicii au și funcția renală diminuată. Funcția renală scade în mod natural odată cu vârsta, ceea ce poate duce la o acumulare de metaboliți ai medicamentelor care, în mod normal, sunt eliminați prin sistemul renal relativ rapid. Eliminarea renală a medicamentelor este redusă în mod natural odată cu îmbătrânirea, ceea ce duce la un timp de înjumătățire prelungit și la concentrații circulante mai mari de metaboliți ai medicamentelor.
În plus, un pacient în vârstă are mai multe șanse să uite că a luat o doză de medicament și să o repete la scurt timp după aceea, în special atunci când se iau medicamente pentru durere și durerea persistă. Multe medicamente care afectează SNC, cum ar fi hidrocodona și ativan-ul domnului Tom, se pot „acumula” cu ușurință din cauza insuficienței renale (pe care a avut-o mult în ultima vreme) și pot face ca un pacient să devină „insensibil” din cauza depresiei SNC! Îl putem ajuta cu ușurință cu o doză sau două de narcan intravenos pentru a inversa efectul analgezicelor narcotice sau cu romazicon dacă se suspectează că ativan-ul său este răufăcătorul. (Amintiți-vă, administrarea intravenoasă nu depinde de metabolismul de primă trecere, prin urmare, un mijloc eficient de administrare a medicamentelor pentru pacienții cu afecțiuni renale și hepatice).

Sepsisul geriatric

Pacienții vârstnici au un risc crescut de a dezvolta sepsis în comparație cu adulții mai tineri. Până la 60% dintre pacienții care dezvoltă sepsis sever în SUA au > 65 de ani. Incidența sepsisului la această populație este în continuă creștere. Acest lucru se datorează în principal faptului că aceștia au, de obicei, funcția imunitară alterată și mai multe afecțiuni medicale care îi obligă să fie internați în spital mai des decât adulții mai tineri. Toate acestea cresc șansele ca un pacient să intre în contact cu agenți patogeni care provoacă o infecție. Atunci când organismul suferă de o infecție, substanțele chimice sunt eliberate în fluxul sanguin pentru a lupta împotriva infecției, dar acest lucru poate provoca în schimb răspândirea inflamației în tot corpul. Aceasta este cauza reală a septicemiei, nu infecția, ci substanțele chimice pe care corpul nostru le eliberează pentru a lupta împotriva infecției se acumulează cauzând starea septică. Este surprinzător câți pacienți vârstnici cu care intrați în contact au sau au avut recent o infecție care a necesitat tratament; la fel ca recenta infecție renală a bătrânului Tom.

Considerați sepsisul ori de câte ori pacientul dvs. vârstnic are:

1. ALOC (alterarea nivelului de conștiență/inconștiență în sepsisul sever)
2. Temperatura corpului > 101.3 sau < 96.5 (Hiper/hipotermie)
3. HR> 100 (tahicardie inexplicabilă)
4. RR > 22 bpm (tahicardie inexplicabilă)
5. TA < 100 mmHg sistolică (șoc septic)

Acești pacienți necesită cantități mari de lichide chiar și în caz de insuficiență/insuficiență renală și/sau ICC, contactați controlul medical atunci când se suspectează sepsis. Sepsisul răspunde în mod normal la antibioterapie și la înlocuirea lichidelor atunci când intervenția este începută suficient de devreme. Asigurați-vă că cei de la Urgențe îi văd alergiile!

În concluzie

Când va mai cădea tonul pentru un pacient vârstnic care nu răspunde (oh, credeți-mă că o vor face!) nu uitați de Ol’ Tom și de milioanele de alți pacienți vârstnici cu probleme similare. Gândiți în afara cutiei atunci când vă confruntați cu un pacient geriatric care nu răspunde; s-ar putea să salvați o viață!