Apendicita perforată
Apendicectomia pentru apendicita perforată este în prezent un subiect de dezbatere. Există trei strategii generale posibile pentru această situație: numai antibiotice, antibiotice urmate de apendicectomie la interval și apendicectomie la prezentare.
Logica tratării inițiale cu antibiotice este de a evita o operație dificilă în prezența unei inflamații severe care obliterează anatomia normală și creează o aderență densă a structurilor înconjurătoare. Odată ce infecția este controlată cu antibiotice, permițând o operație mai simplă și mai sigură, decizia devine aceea de a efectua sau nu apendicectomia. Cei care nu efectuează apendicectomia consideră că există un risc scăzut de apendicită recurentă, pe care datele pe termen scurt sugerează că este de 8% până la 14%.99,100 Cu toate acestea, nu numai că există o urmărire pe termen scurt în aceste studii, dar acestea sunt revizuiri retrospective ale pacienților deja tratați, ceea ce înseamnă că au fost selectați în mod special pentru acest management. Ar fi de așteptat ca o aplicare prospectivă doar a antibioticelor la toți pacienții cu dovezi de perforație la CT să producă o rată de eșec mult mai mare. În plus, toate datele de urmărire pediatrică, chiar și până la vârsta de 18 ani, sunt pe termen relativ scurt, având în vedere că speranța de viață actuală este de aproape 80 de ani. Prin urmare, este imposibil să se estimeze riscul pe viață de a lăsa apendicele in situ pe măsură ce acești pacienți se maturizează până la vârsta adultă, deoarece nu știm cum ar arăta curbele de recurență deceniu cu deceniu. Cu toate acestea, presupunând o rată stabilă și presupunând că seriile actuale sunt exacte în estimarea riscului de recurență pe termen scurt de 1% până la 3% pe an, acesta este un prognostic nefavorabil atunci când pacientului pediatric tipic îi mai rămân între 60 și 80 de ani de viață preconizată.
Câțiva autori au observat o rată ridicată de descoperiri patologice în specimenele de apendicectomie de interval.101,102 Aceste cazuri sporesc îngrijorarea cu privire la riscul pe viață de a nu efectua apendicectomia. În plus, majoritatea chirurgilor pediatri efectuează apendicectomia de interval la pacienții care au fost inițial tratați medical. Un sondaj al Asociației Americane de Chirurgie Pediatrică (APSA) a constatat că 86% dintre respondenți efectuează apendicectomia de interval în mod obișnuit după managementul nonoperator al apendicitei perforate.103
În ceea ce privește managementul nonoperator al apendicitei perforate, un grup a constatat o rată mare de eșec la pacienții cu mai mult de 15% forme de bandă în numărul diferențial de celule albe la prezentare.104 Un alt grup a constatat că eșecul a fost mai frecvent atunci când un apendicolit era prezent la imagistică.105 Alții au constatat că dovezile de boală sau de contaminare dincolo de cadranul inferior drept pe imagistică reprezintă un factor de predicție a eșecului.106 În cele din urmă, atunci când alege între opțiunile de tratament, chirurgul trebuie să își amintească faptul că unele cazuri sunt dificil de clasificat cu exactitate ca fiind perforate sau neperforate preoperator.
Deși logica terapiei cu antibiotice mai întâi este de a evita o operație dificilă și potențial periculoasă, majoritatea chirurgilor experimentați pot efectua această operație în siguranță printr-o abordare minim invazivă. Apendicectomia laparoscopică s-a dovedit a fi fezabilă și sigură atât la copii, cât și la adulți care se prezintă cu o masă flegmonoasă în cadranul inferior drept.107,108
În discuția privind oportunitatea efectuării unei operații, cel mai important factor este să se decidă dacă pacientul are o perforație. Prezența sau absența perforației nu poate fi prezisă cu exactitate prin imagistica preoperatorie, dar nu toți pacienții vor avea imagistică preoperatorie efectuată. În aceste cazuri, perforația este diagnosticată intraoperator. Aceasta este o altă sursă de controverse. Chirurgii chestionați cu fotografii au o incongruență extremă cu privire la ce pacienți ar fi considerați a avea o perforație.109 Mai mult, un sondaj al membrilor APSA a demonstrat că majoritatea membrilor au raportat că își bazează abordările practice pe preferințele lor individuale.110 Deoarece chirurgii nu sunt de acord cu privire la ceea ce constituie perforația și deoarece fiecare chirurg are propria opinie, acest lucru înseamnă că aproape toate datele publicate pe tema apendicitei perforate trebuie privite cu prudență, deoarece nu cunoaștem compoziția populațiilor studiate. În realitate, o definiție a perforației nu este la fel de importantă ca și capacitatea de a identifica ce pacienți posedă un risc ridicat de a dezvolta un abces postoperator. Dovezile prospective emergente sugerează că definirea perforației ca o gaură identificabilă în apendice sau ca un fecalit în abdomen separă în mod clar pacienții cu risc ridicat de cei cu risc scăzut.111 Mai mult, această distincție previne tratarea excesivă a pacienților cu boală purulentă care au de fapt un prognostic bun încă de la început.