Dragă redactor:
Peritonita este principala cauză a pierderii cateterului de dializă peritoneală (DP) și principalul motiv pentru care pacienții trec de la DP la hemodializă1. Provoacă decesul la 6% dintre pacienți, în special atunci când este cauzată de Staphylococcus aureus, organisme enterice și ciuperci2.
Începerea promptă a antibioticelor este critică și acestea trebuie începute de îndată ce se observă un efluent tulbure, chiar și fără confirmarea numărului de celule de la laborator3. Ghidurile recomandă tratamentul empiric cu o asociere de vancomicină sau o cefalosporină cu aminoglicozidă sau cefalosporină de generația a treia3.
Peritonita chimică, descrisă ca o inflamație peritoneală cauzată de un agent neinfecțios (cum ar fi antibioticele și soluțiile de dializă) este o afecțiune mai rară.
Peritonita chimică indusă de vancomicină a fost descrisă pentru prima dată în 19864 și aproape 90 de cazuri similare au fost raportate în deceniul 80-905,6. De atunci nu a mai fost observat niciun alt caz.
Peritonita indusă de codextrină a fost descrisă pentru prima dată în 19997, dar prevalența sa nu este clară. Un focar epidemic a apărut în Europa în 2002, legat de contaminarea soluției8. Puține cazuri au fost raportate după îmbunătățirea procesului de fabricație, toate fiind legate de „sensibilizarea” din acea perioadă sau de alte contaminări8.
Am raportat un caz de peritonită chimică la un pacient tratat cu icodextrină și vancomicină intraperitoneală, în care vancomicina pare a fi agentul incriminat.
Un bărbat în vârstă de 34 de ani, cu insuficiență renală secundară nefropatiei diabetice, se afla în DP din 2006. Icodextrina a fost introdusă la un an de la inițierea DP. Nu au fost depistate episoade de peritonită în anii următori.
În 2009, s-a prezentat la spital cu dureri abdominale ușoare cu patru ore de evoluție. Nu a avut alte simptome, exit-site-ul nu avea semne inflamatorii și efluentul era clar. Analiza efluentului a evidențiat 26 celule/µl (tabelul 1), radiografia și ecografia abdominală au fost normale.
Au fost administrate vancomicină intraperitoneală (2 g în fiecare 5 zile) și ceftazidimă (1 g în fiecare zi) și pacientul a fost descarcerat, menținându-se icodextrina.
În ziua următoare, a revenit cu efluent tulbure (tabelul 1). S-a menținut același tratament și efluentul tulbure a dispărut în următoarele două zile.
În a 5-a zi, a fost asimptomatic și a venit pentru a doua administrare de vancomicină. Mai târziu, în acea zi, au reapărut durerea abdominală și efluentul tulbure (tabelul 1).
PDM a fost suspendat și s-a început hemodializa. Vancomicina și ceftazidima au fost trecute pe cale intravenoasă și s-a menținut o doză zilnică suplimentară de ceftazidimă intraperitoneală (500 mg). A devenit asimptomatic și efluentul tulbure a dispărut în următoarele două zile. Toate culturile, inclusiv cele de ciuperci și Mycobacterium tuberculosis au fost sterile.
În a 9-a zi, a reluat DP (cu icodextrină) și în a 10-a zi a fost administrată vancomicina intraperitoneală. Efluentul tulbure a reapărut după administrarea vancomicinei. La a 12-a zi, era asimptomatic și disecat (tabelul 1).
Trei luni mai târziu, rămâne asimptomatic, cu ultrafiltrare păstrată și efluent curat.
Pacienții cu peritonită se prezintă de obicei cu lichid tulbure și dureri abdominale. Leucocitele din efluent superioare la 100/ml (cu 50% celule polimofonucleare) indică prezența inflamației, peritonita infecțioasă fiind cea mai probabilă cauză3. Cu toate acestea, în timpul de ședere scurt, este posibil ca leucocitele să nu atingă 100/ml3 și peritonita să se prezinte cu durere abdominală și fără efluent tulbure3.
La pacientul nostru, au fost excluse alte cauze de durere abdominală, cum ar fi gastroenterita, pancreatita, apendicita sau pneumoperitoneul și s-a început tratamentul empiric pentru peritonita infecțioasă. Efluentul tulbure prezent în ziua următoare a fost presupus a fi o expresie tardivă a peritonitei în lichid cu un timp de ședere mai lung.
Durerea abdominală și efluentul tulbure au reapărut după a doua administrare de vancomicină și a fost internat cu suspiciune de peritonită refractară. Dacă suspiciunea a fost confirmată, trebuie îndepărtat cateterul peritoneal și pacientul trebuie trecut la hemodializă9. Cu toate acestea, pacientul nu a prezentat evoluția tipică a unei peritonite infecțioase refractare și au fost excluse alte cauze ale efluentului tulbure, cum ar fi hemoperitoneul, malignitatea, efluentul eozinofilic și chilos10. Peritonita chimică legată de icodextrină sau vancomicină a rămas un diagnostic plauzibil5,6.
Peritonita indusă de icodextrină pare să fie cauzată de contaminarea soluției cu peptidoglicani eliberați de bacterii (Alicylobacillus acidocaldarius) în timpul procesului de fabricație8. Îmbunătățirea procesului a scăzut frecvența acesteia de la un vârf de 0,912% în 2002 la 0,013% în 20038.
Pacienții se prezintă cu dureri abdominale ușoare și efluent tulbure, fără revenire, febră sau erupții cutanate11,12. Leucocitele efluente variază de la 100 la 6.000/µl11,13, cu predominanță mononucleară11. Cultura este întotdeauna sterilă11.
Târzierea între inițierea icodextrinei și primele simptome variază de la câteva ore la câțiva ani7,12. Evoluția clinică este ondulatorie, cu dureri intermitente și opacitate a dializatului după fiecare opărire cu icodextrină, fără răspuns la antibiotice12. Întreruperea administrării de icodextrină duce la ameliorarea simptomelor și normalizarea leucocitelor în 24-48 de ore, dar recidiva este invariabil indusă după reluarea tratamentului12.
La pacientul nostru, nu a fost detectată nici o relație temporală cu administrarea de icodextrină și nici nu s-a observat recidivă după reluarea tratamentului.
O relație temporală cu administrarea de vancomicină a susținut diagnosticul de peritonită chimică indusă de vancomicină.
Prezentarea clinică variază de la efluent tulbure singur la dureri abdominale severe și febră. Aceasta debutează la 2-12 ore după administrarea vancomicinei5 și se rezolvă în 3 până la 4 zile după suspendare6. Există o predominanță a neutrofilelor, cu eozinofile variind de la 0-10%5,6.
Incidența raportată a peritonitei induse de vancomicină (Vancoled®) a fost de 23%6. Mecanismul de bază este necunoscut5,14. Unii pacienți prezintă recurență a durerii abdominale și/sau creșteri ale leucocitelor din efluent la reexpunerea la vancomicina intraperitoneală, fără a se plânge atunci când se administrează vancomicină intravenoasă sau intraperitoneală de la o altă marcă a producătorului5. Aceste rezultate susțin suspiciunea că inflamația nu se datorează în totalitate vancomicinei în sine, ci unui alt constituent al preparatului său14,15.
Vancomicina include 5,2-16,7% impurități, în funcție atât de marcă, cât și de lotul preparatului14,15. Cantitatea variabilă de impurități prezente în loturile individuale poate determina apariția sau nu a unei reacții inflamatorii6.
Nu au fost raportate decese6,7 și nu se recomandă niciun tratament, cu excepția suspendării agentului incriminat7.
Deși din punct de vedere clinic este benignă, cu rezoluție spontană, sechelele pe termen lung sunt încă necunoscute. Mai mult, ar putea fi confundată cu peritonita infecțioasă și să conducă la prescrierea inutilă de antibiotice sau la îndepărtarea cateterului și suspendarea DP7.
În ultimii 15 ani, nu a fost raportat niciun caz de peritonită indusă de vancomicină, poate datorită îmbunătățirii progresive a purificărilor. Într-o perioadă în care preparatele generice sunt din ce în ce mai utilizate, cazul nostru poate alerta medicii asupra prezenței acestui efect advers uitat.
Tabel 1. Evoluția caracteristicilor efluenților
.