Discuție
În penisul uman normal, aripile glandului se unesc în linia mediană ventrală, dar ele sunt, de asemenea, separate de frenulum și nu se atașează una de cealaltă în straturile mai profunde. Septul glandului penisului (septum glandis) este o despărțire mediană în interiorul glandului, care se extinde până la tunica albuginee și este atașat de frenulum, de uretră și de fața ventrală a meatului uretral. Aceste caracteristici anatomice ale glandului penisului au fost bine descrise anterior (figura 2).
Secțiuni transversale ale glandului penisului care arată septul și frenulum în „Anatomischer Hand-Atlas zum Gebrauch im Secirsaal (Band 6) Eingeweide – Braunschweig, 1877”. C) nivelul glanular mediu, D) nivelul submeatal. Septul median superior (*), septul median inferior (**), țesutul fibros care înconjoară uretra glanulară și care face legătura între septul median superior și cel inferior (***), frenulum (y)
În hipospadias, frenulum este o structură care lipsește cu desăvârșire, pe lângă uretra și corpul spongiosum defecte. Aripile glandului sunt larg depărtate și uretra glanulară este deschisă. Preputul nu este fuzionat ventral, iar acesta apare ca o glugă peste glandul penisului. Studii recente au arătat că masculinizarea plăcii uretrale are loc în asociere cu creșterea și fuziunea pliului prepuțial de-a lungul liniei mediane ventrale a tuberculului genital, care formează, de asemenea, frenulum-ul părții proximale a uretrei glanulare. S-a propus ca faldurile prepuțiale să însoțească faldurile uretrale în timpul formării uretrei glanulare și a frenului prepuțial. O reconstituire a patogenezei hipospadiasului și a anomaliilor asociate a fost descrisă recent cu constatări histopatologice. În acest studiu nou, descrierea procesului de creștere distală a țesuturilor fasciale mediane care formează prepuțul ventral și frenulul este un concept nou, care poate schimba conceptele actuale în repararea hipospadiasului.
După diferențele de intensitate a semnalului corpului cavernos, corpului spongios, straturilor fibroase, arterelor și venelor, țesutului conjunctiv subcutanat, tunicii dartos, epidermei și uretrei, anatomia penisului devine vizibilă în imagistica prin RMN. Un studiu RMN recent al planurilor de țesut și al vaselor din penisul hipospadias a dezvăluit relația dintre ele. A fost demonstrată o legătură strânsă între dartos și spongiosum bifurcat al uretrei deschise așezate, care sunt continue cu țesutul glandului și prepuțul adiacent. În studiul nostru, am arătat că frenulul a fost conectat la septul dintre aripile glandului sub forma unui țesut fibros căptușit cu epidermă. Am constatat că pereții uretrei glandulare sunt văzuți radiologic ca o extensie a acelui țesut fibros care formează septul glandului. În plus, uretra glanulară este văzută mai largă decât calibrul uretrei proximale. Putem spune că frenulum-ul este inclus în formarea uretrei distale (glanulară și subcoronală), așa cum a propus van der Putte. Prin urmare, corecția anatomică a hipospadiasului ar trebui să includă tubularizarea plăcii uretrale, reunirea corpului spongios deviat și construirea septului, a frenului și a preputului pentru a forma uretra glanulară și subcoronală.
Constatările din studiile embriologice și radiologice l-au inspirat pe autor (HÖ), și a inventat o tehnică de reparare a hipospadiasului (adică tehnica Glanular-Frenular Collar (GFC)) care simulează dezvoltarea uretrei glanulare și subcoronale. În tehnica GFC, aripile divizate ale glandului sunt susținute de un neo-septum și un neo-frenulum ventral, ceea ce permite o tubularizare fără tensiune permisă de spongioplastia limitată (figura 3). La 86% dintre pacienți a fost observat un model normal de flux ondulatoriu al micțiunii, așa cum au sugerat Wheeler et al. Majoritatea tehnicilor de reparare a hipospadiasului includ glansplastia cu mărirea suprafeței glanulare și disecția aripilor glandului. Mai mult, s-a recomandat recent disecția „extensivă” a aripilor glandului și apropierea acestora. S-a ajuns la concluzia că, prin includerea neouretrei în gland, se obține un penis reconstruit în mod normal. Cu toate acestea, părerea noastră este că disecția extensivă a aripilor glandului și apropierea acestora de neo-uretră nu este anatomică și poate fi contraproductivă. Conform constatărilor RMN ale penisului glandului și a experienței noastre cu tehnica GFC, aripile glandului ar trebui să rămână separate de un neo-septum și susținute de un neo-frenulum ventral, ceea ce permite o tubularizare fără tensiune. Uretra masculină (glandulară) nu este o structură tubulară cu o configurație și un diametru uniforme, iar reconstrucția acesteia peste un cateter/stent ar trebui să permită extinderea sa pentru a emula fossa navicularis. O modalitate de a obține acest rezultat este de a (re)crea triunghiul sau delta frenular între aripile glandului cu tehnica GFC descrisă.
Repararea hipospadiasului cu tehnica glanular-frenular collar (GFC):
(a) Apropierea subepitelială a aripilor glandului și o sutură de menținere la nivelul median al glandei frenulare a gulerului mucos ventral. (b) Ținerea suturii la nivel superior expune o zonă asemănătoare unei despicături între aripile glandului (paranteză ondulată) și ultimul punct de sutură al spongioplastiei parțiale care se extinde până la nivelul subcoronal (săgeată), umplând zona asemănătoare unei despicături între aripile glandului (septum glandis) cu capetele terminale ale spongiosului și dartosului gulerului mucoasei. (c) Închiderea cutanată pe linia mediană a gulerului ventral care oferă un neo-fenulum întărit cu spongiosum și dartos: gulerul glanular-frenular (GFC)
În concluzie, constatările RMN ale penisului glandului normal arată că septum glandis și frenulum separă aripile glandului pe ventrum. Ele sunt, de asemenea, incluse în formarea uretrei distale (glanulară și subcoronală), care include fossa navicularis. Descoperirile noastre dovedesc că uretra glanulară nu este o structură tubulară uniformă și ar trebui acordată o atenție specială pentru a forma această porțiune particulară a uretrei în reconstrucția hipospadiasului.
.