DISCUȚII
Managementul endoscopic al calculilor vezicii urinare oferă provocări unice, dintre care unele pot fi abordate prin fragmentare și stabilizare simultană. Împreună cu litotripsia cu dublă modalitate oferită de SL, UN a ajutat la îmbunătățirea fragmentării și a redus semnificativ cantitatea de calcul rezidual după 60 de ani de la spargere. Acest avantaj nu este limitat la o procedură percutanată, deoarece ar putea fi realizat cu ușurință pe cale transuretrală. Cu toate acestea, deși au fost identificate îmbunătățiri în ceea ce privește eficacitatea fragmentării, mai multe probleme referitoare la designul UN, îl împiedică să fie instrumentul ideal pentru această indicație.
Capturarea pietrei a fost simplă, deși controlul atât al SL, cât și al UN prin canalul de lucru ar putea fi o provocare. Pe măsură ce plasa se închide în jurul unei pietre, aceasta este legată la inserția arborelui, producând un punct de sprijin. Pe măsură ce ies din lunetă în paralel, adâncimea devine principalul grad de libertate al sondei. Cu mici ajustări ale nefroscopului și cu o rotație a UN, piatra capturată poate fi rostogolită în calea sondei. Odată aliniat, este nevoie de puțină manipulare, deoarece aspirarea sondei menține piatra prinsă în plasă la locul ei. Dacă ar fi disponibilă opțiunea de a îndepărta teaca UN și de a avea plasa legată doar de un fir în interiorul sondei, manipularea simultană ar fi mult îmbunătățită.
Capturarea calculului poate fi dificilă dacă un calcul este sferic, neted și are un diametru mai mare de 2 cm. Acest lucru duce la o capturare incompletă și la alunecarea cadrului de nitinol de pe piatră. În cazul pietrelor neregulate mai mari, porțiuni ar putea fi stabilizate în cadrul UN, fragmentate și extrase, apoi repetate secvențial pentru întreaga sarcină. Cu toate acestea, la pacienții cu încărcături semnificative de calculi, indicațiile pentru o abordare chirurgicală deschisă ar trebui să fie individualizate.
Capturarea calculilor vezicali a fost descrisă folosind un sac de prindere laparoscopic prin intermediul unor orificii de 10 mm plasate percutanat în neovezică, vezică augmentată, cu vizualizare cistoscopică simultană (per uretră) (8). Lam și colaboratorii, au utilizat o tehnică similară, fragmentând calculii printr-o teacă de 30Fr plasată în interiorul sacului (după îndepărtarea portului), până la dimensiuni suficient de mici pentru a fi îndepărtați prin incizia de 10 mm (6). Managementul percutanat devine popular atât la adulți, cât și la copii, iar utilizarea unor teci mai mari îmbunătățește drenajul, acomodează nefroscoapele rigide și permite îndepărtarea pietrelor/fragmentelor mai mari (3). S-a demonstrat, de asemenea, că are rate de eliberare a calculilor comparabile cu cele ale intervenției chirurgicale deschise, pe lângă faptul că este mai puțin dureroasă și necesită timpi de internare mai scurți (4).
Cistolithopaxia cu laser cu homo:Yag este efectuată în mod obișnuit, având avantajul de a fi efectuată pe cale transuretrală sau percutanată, atât cu instrumente rigide, cât și flexibile. Un dezavantaj fiind faptul că fragmentarea cu laser produce fragmente mai mici, și o cantitate semnificativă de resturi (9). Noi am considerat că laserul este cel mai util în cazul calculilor mai mici tratați pe cale transuretrală sau, atunci când sunt prezente provocări anatomice, folosim instrumentar flexibil. Leziuni neintenționate ale mucoasei pot apărea atunci când se încearcă stabilizarea fragmentelor împotriva peretelui vezicii urinare în timpul fragmentării. Laserele pot fi, de asemenea, utilizate în timpul stabilizării calculilor cu ajutorul UN pentru a reduce dispersia fragmentelor, deși apar daune nete cu setări mai mari.
Conceput pentru capturarea calculilor/țesuturilor pentru extracție în rinichi sau vezică, aplicarea UN în stabilizarea în timpul litotripsiei oferă mai multe beneficii teoretice. Riscul de lezare a vezicii urinare poate fi diminuat, deoarece piatra prinsă este menținută între sonda SL și peretele vezicii urinare. În cazul veziculelor native, aceste leziuni au o importanță minimă, însă în cazul augmenților sau conductelor intestinale pot provoca cu ușurință perforații transmurale. Sechestrarea fragmentelor până când punga poate fi retrasă prin teaca de lucru de 30Fr reduce timpul petrecut în localizarea și îndepărtarea fragmentelor libere. Păstrarea particulelor de dimensiuni milimetrice și a „prafului” prinse în coș a redus cantitatea de materie reziduală de calcul care poate să nu se elimine cu obstrucția de evacuare.
Aceste beneficii teoretice nu depășesc însă limitele acestui dispozitiv atunci când este utilizat pentru stabilizare. Dificultățile în manipularea simultană, și durabilitatea îl exclud din utilizarea zilnică cu litotripsie SL concomitentă. Dimensiunea optimă a calculului care urmează să fie capturat este, de asemenea, relativ mică, deși nu este definită în prezent. Deși nu au fost întâlnite fragmente de plasă eliberate, riscul rămâne în cazul corpurilor străine care duc la un viitor nid pentru pietre. Deși pot fi utilizate alternative (coșuri, dispozitive de prindere etc.), plasa circumferențială oferă o configurație ideală pentru fragmentare, fără ca fragmentele să se împrăștie. Îmbunătățirile în ceea ce privește durabilitatea plasei, flexibilitatea/removibilitatea arborelui și diametrul maxim al calculului aplicabil ar face ca instrumentul să fie ideal. Angajarea coșurilor din nitinol, deși rezistente la fracturarea prin fragmentare SL, ar avea ca rezultat o distribuție similară a fragmentelor observată în procedurile nestabilizate.
Limitațiile acestui studiu includ modelarea in vitro și timpul scurt de testare. Comparativ cu procedurile tipice pentru calculi vezicali, studiile noastre au fost relativ scurte. Cu toate acestea, în acest interval de timp, fragmentarea a fost semnificativ îmbunătățită prin stabilizare, chiar și cu neajunsurile ONU. Utilizarea unei teci de 30Fr cu un calcul de 1 cm, din punct de vedere clinic, nu necesită fragmentare, totuși, deoarece scopul acestui studiu a fost de a măsura potențialul de fragmentare, dinamica extracției nu a fost investigată în mod specific. De asemenea, modelul nostru poate amplifica deficiențele în ceea ce privește durabilitatea, deoarece pietrele Bego sunt foarte dure, iar prin utilizarea unui model de vezică urinară rigidă, este posibil ca daunele cauzate de SL să fi fost mai mari decât in situ. Ca atare, o limitare evidentă a utilizării de rutină a acestui instrument este nevoia potențială de dispozitive multiple.
Conceptul de stabilizare poate fi util în multe situații, dar având în vedere limitările în ceea ce privește dimensiunea calculilor, durabilitatea și manevrabilitatea simultană, UN necesită modificări semnificative înainte de utilizarea de rutină.
.