Discuție
Osteomielita și artrita septică sunt frecvente în pediatrie (1). Cu toate acestea, cazurile referitoare la MRSA sunt încă neobișnuite în Scandinavia și, la nivel mondial, au fost descrise doar câteva cazuri cu septicemie și pneumonie severă cu un rezultat favorabil (7,8). Semnificația modalităților imagistice în diagnosticul și planificarea tratamentului nu a fost niciodată subliniată.
Pacientul nostru a avut o perioadă infecțioasă prelungită cu febră persistentă timp de 51 de zile și CRP și SR ridicate timp de 23 de săptămâni. El a fost infectat cu o tulpină PVL-pozitivă de MRSA. PVL este un factor de virulență despre care se crede că face ca infecțiile țesuturilor moi și osoase, precum și pneumonia, să fie mai dificil de tratat (3,4). În mai multe studii au fost raportate valori mai mari ale CRP și SR în infecțiile cu MRSA PVL-pozitiv comparativ cu infecțiile PVL-negativ (6,11), precum și mai multe zile febrile (4,6) și rate mai mari de complicații (4). Observațiile noastre sunt compatibile cu acestea.
Oteomielita pacientului de față a fost complicată de septicemie și pneumonie bilaterală severă. Acest lucru este în concordanță cu studiile (5,6) care arată rate mai mari de formare a abceselor și de pneumonie necrozantă la pacienții infectați cu tulpini PVL-pozitive, precum și rate mai mari de septicemie și, ocazional, de șoc septic (5).
Pacienții infectați cu MRSA PVL-pozitiv au adesea nevoie de intervenții chirurgicale repetate și au perioade de recuperare mai lungi decât cei infectați cu tulpini PVL-negative (5,6). Acest lucru a fost valabil pentru pacientul nostru care a fost spitalizat timp de 49 de zile și a fost supus unei debridări chirurgicale o dată la două zile, adesea ghidată de imagistică (tabelul 1). Considerăm că osteomielita din cazul nostru a fost severă pe baza perioadei infecțioase prelungite și a localizării anatomice. Conform clasificării Cierny-Mader (12), care include factori de prognostic, cazul nostru ar putea fi clasificat ca tip IV, osteomielită difuză, care este cel mai complex de tratat și un tip care adesea devine cronic (12).
Am folosit RMN, împreună cu parametrii clinici și paraclinici, pentru a urmări evoluția infecției osteo-articulare și pentru a planifica tratamentul în curs de desfășurare, în timp ce radiografia a fost folosită pentru a urmări implicarea pulmonară. IRM este eminent în detectarea edemului țesuturilor moi și osoase și a formării de abcese (13) și, prin urmare, este un instrument util atunci când se monitorizează infecția osoasă. În special în cazurile care nu răspund la tratament, IRM poate oferi informații utile (14). Ultrasonografia poate fi, de asemenea, utilizată pentru a detecta modificări ale țesuturilor moi, inclusiv formarea de abcese subperiostale în osteomielită, dar poate fi eronată în stadiul incipient al infecției (15), așa cum s-a întâmplat în cazul nostru.
În plus față de RMN, am utilizat un CT atunci când osteomielita a progresat radiologic în timpul perioadei de urmărire. CT este superioară RMN-ului pentru diagnosticarea sechelelor și a distrugerii osoase (16). În cazul în care o osteomielită în curs de desfășurare nu poate fi exclusă prin RMN și CT, o scintigrafie osoasă și leucocitară suplimentară poate oferi informații suplimentare. În cazul de față, scintigrafia leucocitară nu a avut o absorbție crescută, ceea ce indică faptul că nu există o infecție activă și, prin urmare, nu a dus la debridări chirurgicale suplimentare sau la schimbarea antibioticelor. În decurs de câteva luni, semnele radiologice au dispărut treptat odată cu vindecarea osoasă. O altă alegere de scanare ar fi putut fi o tomografie cu emisie de pozitroni (PET) (16), dar aceasta duce adesea la rezultate fals pozitive la pacienții recent operați.
La douăzeci și două de luni de la debutul simptomelor, pacientul nostru s-a recuperat complet, cu excepția țesutului cicatricial chirurgical la nivelul regiunii genunchiului, care a fost diminuat prin chirurgie plastică. Potrivit lui Kefala-Agoropoulou et al. (8), doar câteva dintre infecțiile osoase pediatrice publicate cu MRSA au un rezultat favorabil. În analiza lor a literaturii de specialitate, au găsit 23 de cazuri în perioada 1997-2007, dintre care 16 copii au murit și doar unul a avut un rezultat favorabil. Majoritatea deceselor au fost asociate cu pneumonie severă cu MRSA, o complicație observată și la pacientul de față. Este general acceptat faptul că pneumonia necrozantă crește riscul de deces și de complicații severe (9,17), iar la o populație adultă, Gillet et al. au constatat o rată de mortalitate de 56% (18). Aceștia au constatat, de asemenea, că o infecție focală primară a scăzut riscul de deces. Cu toate acestea, pneumonia necrozantă la copii este încă neobișnuită (19). Caracteristicile clinice sunt similare cu cele ale pneumoniei necomplicate, dar pacienții nu reușesc adesea să răspundă la tratamentul cu antibiotice, iar boala are o evoluție mai severă. S-a raportat că nevoia de suport de terapie intensivă este mai mare la pacienții cu infecții cu stafilococ PVL-pozitiv (19). Acest lucru a fost necesar și în cazul pacientului de față, la care s-a adăugat Linezolid ca agent de suprimare a toxinelor (17,19).
În ciuda unei tulpini de MRSA PVL-pozitiv cu eșec inițial al tratamentului, dezvoltarea pneumoniei și distrugerea continuă a oaselor, rezultatul nostru a fost un băiat sănătos, fără simptome sau semne de recidivă la 17 luni de la finalizarea tratamentului. În comparație cu pacienții descriși în literatura de specialitate cu același tip de infecție și complicații clinice, pacientul nostru a avut un rezultat foarte favorabil.
Acest caz subliniază necesitatea unei atenții sporite și a unei strânse cooperări interdisciplinare la copiii cu artrită septică și osteomielită, în special în cazurile cu eșec inițial al tratamentului, complicate de septicemie și pneumonie. În plus, ilustrează importanța primordială a imagisticii și interpretării radiologice pentru a ajuta la direcționarea tratamentului, în special a debridării chirurgicale.
În concluzie, în cazul infecțiilor ortopedice cauzate de bacterii multirezistente și cu efect limitat al antibioterapiei, tratamentul chirurgical trebuie optimizat în conformitate cu vechile principii ale chirurgiei infecțioase; debridare meticuloasă, urmată de lavaj și gestionarea spațiului mort, repetată până la eliminarea infecției. Atribuim rezultatul favorabil al acestui caz comunicării noastre interdisciplinare strânse, care a avut ca rezultat investigații radiologice și interpretări suficiente și o chirurgie infecțioasă repetată, combinată cu o terapie antimicrobiană relevantă.
.