Reacție alergică la fenilefrină | Localizador

DISCUȚII

În urma unei revizuiri amănunțite a fișei pacientului, s-a constatat că, în alte ocazii, acesta s-a prezentat cu suspiciuni de reacții alergice în urma unor examinări oftalmologice de rutină. Pacientul a raportat că a avut o reacție în 2007, dar nu și-a putut aminti ce picături i-au fost instilate în ochi la acel moment. În plus, în fișa sa medicală nu existau documente privind reacția ulterioară după acea vizită. O altă reacție a avut loc în iulie 2010 cu instilarea de tropicamidă 1%, fenilefrină 2,5% și Fluress (soluție oftalmică de fluoresceină sodică și clorhidrat de benoxinat USP). În octombrie 2013, când s-a instilat tropicamidă 0,5%, proparacaină și benzi de fluoresceină, nu a existat nicio reacție. Următoarea reacție a avut loc în octombrie 2014, când s-au instilat tropicamidă 0,5%, fenilefrină 2,5%, proparacaină și benzi de fluoresceină.

Această revizuire atentă a notelor de examinare anterioare a arătat că fenilefrina și Fluress au fost singurele picături care nu au fost instilate la vizita din octombrie 2013, când nu a fost raportat niciun EA. Cu toate acestea, Fluress a fost un vinovat puțin probabil, deoarece nu a fost instilat în octombrie 2014, iar pacientul a prezentat totuși un EA. Prin urmare, s-a considerat că agentul cel mai probabil responsabil pentru reacția alergică a pacientului, așa cum a fost confirmat de o revizuire a notelor din trecut și de testul farmacologic menționat anterior, a fost fenilefrina (tabel).

Reacțiile adverse la medicamentele oculare topice și, în special, la picăturile oftalmologice de diagnostic au fost recunoscute de mult timp. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs și Monsálvez au raportat variații de conjunctivită și eritem periorbital cu teste patch pozitive la fenilefrină.1-5 Geyer și colaboratorii au raportat un studiu asupra a 21 de pacienți care au prezentat blefaroconjunctivită după instilarea de fenilefrină.6 La acest pacient din studiul de caz, keratoconjunctivita severă a fost manifestarea clinică observată.

Villarreal și colegii au studiat 31 de pacienți care au avut o reacție anterioară la picăturile midriatice. Studiul a constatat că fenilefrina a fost medicamentul care a provocat cel mai frecvent un EA (93,5%).7 Un pacient a reacționat la conservantul timerosal și un pacient a reacționat la benoxiprocaină.

Tropicamida s-a dovedit a fi foarte bine tolerată, deoarece niciunul dintre pacienți nu a avut rezultate pozitive la testul patch sau la testul farmacologic. Tropicamida este un antagonist muscarinic neselectiv utilizat în mod obișnuit pentru midriază datorită debutului său rapid și duratei scurte.8 Reacțiile adverse la tropicamidă sunt rare. Trei studii au raportat pacienți care au avut un test patch pozitiv la tropicamidă. 9-11 Cu toate acestea, reacția nu a fost provocată de instilarea directă a tropicamidei în ochi.

Anestezicele topice comune în cabinet, proparacaina, tetracaina, benoxinatul și lidocaina pot provoca, de asemenea, reacții adverse. Toxicitatea corneei este o complicație bine cunoscută în cazul abuzului de anestezice topice, în timp ce reacțiile alergice sunt considerate rare. Cele mai frecvente simptome includ înțepături și disconfort la instilație. Semnele comune includ eroziuni punctiforme ale epiteliului cornean care rezultă indirect din scăderea lăcrimării reflexe, clipitul rar și evaporarea crescută a lacrimilor.12 Anestezicele topice inhibă, de asemenea, migrarea celulelor epiteliale corneene și provoacă leziuni directe ale celulelor prezente, ceea ce duce la afectarea vindecării și la defecte epiteliale.13

Manifestările de reacție alergică la anestezicele topice pot include hiperemia și edemul conjunctival, pleoape edematoase și lăcrimare. Un caz publicat a descris o femeie în vârstă de 60 de ani care a dezvoltat o dermatită eczematoasă a pleoapelor după ce au fost instilate picături de anestezic oftalmic înainte de o intervenție chirurgicală cu laser. Testele patch au arătat un răspuns pozitiv la benzocaină 5%, proparacaină și tetracaină 0,5%.14

Prezervanții, în general, pot provoca o reacție alergică. Sechelele citotoxice ale clorurii de benzalconiu (BAK) includ o posibilă moarte a celulelor trabeculare la pacienții cu glaucom, perturbarea stabilității peliculei lacrimale (chiar și la concentrații mici) și proprietăți imunoalergenice. Un articol a raportat BAK ca fiind unul dintre cei mai frecvenți 30 de alergeni care provoacă dermatită alergică periorbitală.15 Clorura de benzalconiu este utilizată în majoritatea mărcilor de fenilefrină. Cu toate acestea, în cazul acestui pacient, conservanții au fost excluși ca agenți instigatori, deoarece atât fenilefrina, cât și tropicamida conțin același conservant, BAK 0,01%, însă acest pacient nu a dezvoltat o reacție la tropicamidă atunci când a fost utilizată fără fenilefrină. Medicamentele expirate nu au fost, de asemenea, considerate a fi un factor, deoarece niciunul dintre medicamentele utilizate la pacient nu era într-adevăr expirat (clinica Malcom Randall VAMC menține o politică strictă de aruncare a medicamentelor la 28 de zile după ce au fost deschise).

Deși mai puțin frecvente, s-a constatat că fenilefrina provoacă uneori o reacție de hipersensibilitate de tip 4, cunoscută și sub numele de hipersensibilitate mediată celular sau de tip întârziat.16 În primul rând, celulele T ajutătoare secretă citokine. Activarea citokinelor recrutează și activează celulele T citotoxice, monocitele și macrofagele, ceea ce duce la inflamarea țesutului înconjurător. Exemple de hipersensibilitate mediată celular includ reacțiile la testul cutanat la tuberculină și la iederă otrăvitoare.

Reacțiile de hipersensibilitate de tip 1, cunoscute și sub numele de reacții de hipersensibilitate imediată sau anafilactică, nu sunt declanșate de fenilefrină. În acest tip de reacție, IgE se leagă de mastocite la expunerea inițială la un alergen. La a doua expunere, alergenul se leagă de IgE, determinând mastocitele să elibereze mediatori ai inflamației, declanșând răspunsuri fiziologice. Printre exemplele acestui tip de hipersensibilitate se numără cele observate în cazul penicilinei, înțepăturilor de albine, febrei fânului, astmului bronșic și alergiilor alimentare, de exemplu, la crustacee.

Mecanismul unei reacții toxice diferă de cel al unei reacții de hipersensibilitate de tip 4. Reacțiile toxice apar din cauza citotoxicității directe a unui medicament cauzate de un pH scăzut sau ridicat și de hiper- sau hipo-osmolaritate. Toxicitatea poate duce la necroza celulelor corneene și conjunctivale sau poate induce apoptoza, stimulând reacțiile inflamatorii. Din punct de vedere clinic, reacțiile toxice se vor prezenta cu foliculi, în timp ce reacțiile alergice se vor prezenta cu papile.

Metodele definitive de diagnostic folosite pentru a determina agentul alergic care cauzează EA oculare sau perioculare sunt testul patch și provocarea conjunctivală.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs și Monsálvez au folosit testul patch pentru a confirma fenilefrina ca agent alergic în seria lor de cazuri. Patch testing presupune aplicarea unei cantități mici de agent alergic care este lipită pe piele. Agentul alergic este confirmat în cazul în care pacientul are o reacție dermică, în care zona pe care a fost aplicat plasturele va deveni eritematoasă. În cazul în care testul cu plasturi este negativ sau neconcludent, se efectuează o provocare conjunctivală prin instilarea în ochi a agentului alergic suspectat, cu observarea ulterioară pentru a determina dacă apare o reacție. Sechelele constatate în studiul lui Villarreal au inclus prurit, lăcrimare, edem, eritem și, uneori, blefarită.7

Nu s-a urmărit o provocare conjunctivală directă cu suspectul vinovat în cazul acestui pacient din cauza severității cunoscute a reacției potențiale rezultate. În schimb, autorii au ales o metodă indirectă de determinare a agentului implicat și au folosit procesul de eliminare pentru a diminua suspectul cel mai probabil. A fost întreprinsă o provocare cu medicamentele suspectate a nu fi probabilii vinovați. Acest lucru l-a scutit pe pacient de o repetare probabilă a EA din care tocmai își revenise.

.