Raport de caz
Un domn în vârstă de 72 de ani, în general în formă și bine, s-a prezentat în ambulatoriul de urologie cu o tumoră vezicală foarte agresivă (G3 pTa) și un cancer subepitelial (T1) cu celule tranziționale în asociere cu carcinom in situ. El fusese inițial tratat cu o doză completă de Bacillus Calmette-Guérin și întreținere, dar a recidivat în timpul acestui tratament. Cazul său a fost complicat și mai mult de o hernie incizională mare (Figura 1A) secundară unei laparotomii anterioare pentru un apendice perforat.
(A) Preoperator – hernie incizională vizibilă; (B) conductă ileală; (C) plasă biologică aplicată.
Hernia incizională mare se întindea de la puțin sub xifistern până mult sub ombilic și, de asemenea, de pe flancurile drept și stâng. Pielea suprapusă era emaciată și existau puține țesuturi sănătoase și durabile subiacente.
După o discuție cu pacientul, s-a luat o decizie comună, multidisciplinară, de a întreprinde excizia chirurgicală a vezicii urinare împreună cu repararea herniei incizionale între echipele de urologie, chirurgie generală și chirurgie plastică. În ceea ce privește opțiunile de reconstrucție, pacientului i s-a oferit o neovezică; cu toate acestea, acesta a refuzat această opțiune.
La inducție, pacientului i s-au administrat antibiotice intravenoase (gentamicină și co-amoxiclav), care au fost continuate timp de 5 zile postoperator.
Procedura a început cu excizia pielii de deasupra sacului herniar ca parte a unei incizii lungi pe linia mediană. La deschiderea cavității peritoneale au existat o serie de aderențe care implicau intestinul subțire distal, dar nicio altă anomalie semnificativă.
După cistectomie și prostatectomie, ureterele stângi au fost aduse prin mezenterul sigmoidian (Figura 1B). Un segment de ileon terminal a fost izolat pe mezenterul acestuia. S-a efectuat anastomoza liniară ileo-ileală. Ureterele duplex au fost spatulate, iar marginile posterioare ale spatulării au fost anastomozate între ele. Aceasta a fost suturată cu capătul proximal al conductei. Ureterul drept a fost spatulatinat și s-a efectuat o anastomoză de tip Bricker cu conducta la aproximativ 2,5 cm de la capătul proximal, din nou peste un stent de deviere urinară Bard.
A fost efectuată o separare a componentei posterioare a peretelui abdominal anterior. Conducta a fost adusă prin fereastra din mezenterul intestinului subțire, iar fereastra a fost apoi închisă. Capătul proximal al conductei a fost atașat la psoas. Peritoneul și teaca posterioară au fost închise cu o sutură absorbabilă poliglatină 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, SUA). S-a introdus o plasă porcină de 20×25 cm (figura 1C) și s-a făcut o fereastră în plasă pentru a permite trecerea conductei. Nu au fost implicate suturi pentru a menține conducta în poziție prin plasă. Conducta a fost scoasă în fosa iliacă dreaptă și a fost răsucită (Figura 2). Teaca anterioară a fost închisă cu o altă sutură absorbabilă, din polidioxanonă.
Fotografie postoperatorie a pacientei cu conductă ileală in situ.
Patologia finală a evidențiat displazie reziduală și carcinom in situ (G3), stadiu pT1, pN0 0/24 ganglioni pozitivi.