Discuție
Printre pacienții HIV-negativi cu sifilis precoce care au demonstrat un răspuns serologic adecvat la tratament în cele șase luni de la terapie, studiul nostru demonstrează că o scădere de 4 ori a titlurilor RPR poate apărea încă de la o lună după terapie, iar o scădere de 8 ori încă de la 6 luni după terapie. Rata de declin a părut a fi cea mai abruptă în primele 3 luni după tratament în populația studiată de noi. Această constatare susține, în general, orientările actuale de tratament în ceea ce privește punctele de timp pentru monitorizarea serologică și scăderile așteptate ale titrului de anticorpi netreponemici după terapie. Cu toate acestea, seroreversia completă a avut loc doar la 17% din totalul pacienților cu sifilis precoce până la 12 luni după tratament. Sexul masculin, stadiul sifilisului primar și titrurile RPR inițiale mai scăzute au fost asociate cu șanse mai mari de seroreversie.
Testele nontreponemice măsoară anticorpii IgM și IgG împotriva antigenelor lipoidale, în principal cardiolipina, eliberată de celulele gazdă deteriorate și T. pallidum, a cărui compoziție lipidică este 13% cardiolipină.10-11 Titlurile de anticorpi non-treponemici tind să se coreleze cu activitatea bolii și sunt în general mai mari în timpul sifilisului timpuriu decât în etapele ulterioare ale infecției.12 Seroreversia, sau reversia testelor nontreponemice de la rezultate pozitive la rezultate negative, a fost predominant utilizată de către sifilologii timpurii ca indicator al unui tratament eficient.13 Brown, et al. a fost primul care a evaluat scăderea exponențială a titlurilor nontreponemice în 1985 în rândul a 202 pacienți după tratamentul sifilisului timpuriu.2 Pe lângă faptul că au demonstrat un declin de până la 8 ori al titrului VDRL la 6 luni după tratament, ei au observat, de asemenea, o relație între durata sifilisului, titlurile non-treponemale și răspunsul serologic, în care seroreversia a fost mai rapidă atunci când a existat o durată mai scurtă a infecției și un titru VDRL inițial mai mic.2,5
Câteva dintre studiile anterioare au sugerat că seroreversia a apărut la majoritatea pacienților la 1-2 ani după tratamentul sifilisului primar și secundar.14-15 Cu toate acestea, pacienții din aceste studii au fost tratați cu 4,8 milioane de unități de benzatină PCN și au fost monitorizați serologic cu VDRL, ceea ce ar putea avea diferențe în ceea ce privește titrurile cantitative în raport cu RPR. Romanowski, et al.5 au observat rate mai mici de seroreversie completă, similare cu constatările noastre, raportând că doar 43,9% au seroreversie cu sifilis primar, 21,6% cu sifilis secundar și 13,7% cu sifilis latent timpuriu la 12 luni după tratament. Acești cercetători au observat proporții mai mari de seroreversie la 36 de luni după tratament pentru 71,9%, 56,3% și 26,1% dintre pacienții cu sifilis primar, secundar și, respectiv, latent precoce. Cu toate acestea, proporția de participanți cu titru RPR disponibil la ≥ 12 luni după terapie a fost de numai 41% în acest studiu retrospectiv.5 Am avut date despre unii dintre pacienții noștri până la 24 de luni după terapie; cu toate acestea, numărul cu titrări RPR disponibile după 12 luni a fost relativ mic, ceea ce a limitat capacitatea noastră de a evalua ratele de seroreversie pe o perioadă mai lungă de timp.
Am constatat șanse mai mari de seroreversie completă în rândul pacienților cu sifilis primar în comparație cu sifilisul secundar sau latent timpuriu în analizele bivariate și în rândul participanților cu titrări RPR inițiale mai mici în comparație cu titrări mai mari atât în analiza bivariată, cât și în modelul ajustat. Relația dintre seroreversie și stadiul sifilisului nu este surprinzătoare, deoarece mai multe studii au constatat o asociere între stadiul mai timpuriu al sifilisului și răspunsul la tratamentul serologic.16 Romanowski, et al.5 au demonstrat, de asemenea, că ratele de seroreversie depindeau de stadiul sifilisului și de titrurile RPR inițiale, în care pacienții cu titruri inițiale mai mari (>1:8) au fost mai puțin susceptibili de a seroreversa în sifilisul primar și secundar. O analiză ulterioară a datelor lor a arătat în continuare că răspunsul serologic individual părea să fie o funcție liniară a (log) timpului, în care panta liniei de răspuns în primul an după terapie a fost un predictor important al seroreversiei, împreună cu titrul de dinaintea tratamentului.17
În schimb, alte studii au raportat că titrurile inițiale mai mari (de ex, ≥ 1:32) sunt asociate în mod semnificativ cu o probabilitate mai mare de obținere a vindecării serologice atât la pacienții infectați cu HIV, cât și la cei neinfectați cu HIV.5, 8, 18-23 Prin urmare, constatările noastre privind o relație inversă, în care participanții cu titruri RPR ≤ 1:32 au avut o probabilitate de peste 10 ori mai mare de seroreversie după terapie, complică și mai mult ipotezele privind semnificația titrurilor de anticorpi netreponemici în timpul infecției active cu sifilis. Cercetătorii au sugerat că titlurile persistente de anticorpi nontreponemici după terapie se pot datora mai degrabă unui răspuns imunitar benign persistent decât unui T. pallidum rezidual în gazdă.16 Prin urmare, sunt necesare studii translaționale pentru a investiga aceste ipoteze și corelația titlurilor cantitative de anticorpi nontreponemici cu încărcătura organismului și cu răspunsul imunitar.16 Realizarea acestor studii ar fi o provocare, dar ar fi crucială pentru înțelegerea răspunsurilor anticorpilor la pacienții cu infecție cu sifilis înainte și după tratament.
Am constatat, de asemenea, că participanții de sex masculin, care au reprezentat 63,1% din populația studiului nostru, au avut o probabilitate mai mare de seroreversie decât pacienții de sex feminin; cu toate acestea, nu s-au observat asocieri între rasa participanților, brațul de tratament și probabilitatea de seroreversie. O trecere în revistă sistematică a altor studii care evaluează factorii care afectează rezultatele tratamentului serologic a raportat rezultate contradictorii în ceea ce privește efectul vârstei sau al sexului pacientului asupra acestor rezultate.16 Am constatat o rată scăzută de seroreversie în rândul pacienților HIV-negativi cu sifilis timpuriu înrolați din studiul nostru multicentric, care ar putea să nu poată fi generalizată la populația infectată cu sifilis din SUA, alcătuită în principal din MSM, dintre care 51,2% sunt infectați cu HIV.24 Cu toate acestea, doar două din cele nouă studii care au investigat efectul infecției cu HIV asupra rezultatelor tratamentului serologic au raportat că infecția cu HIV a scăzut probabilitatea și timpul până la vindecarea serologică.16,19,25 Pe baza acestor constatări, este posibil ca pacienții infectați cu HIV cu sifilis timpuriu să înregistreze un declin similar al titrului RPR sau al ratei de seroreversie după tratament.
Legile directoare privind tratamentul bolilor cu transmitere sexuală din 2015 ale CDC afirmă că evaluarea clinică și serologică trebuie efectuată la 6 și 12 luni după tratamentul sifilisului primar și secundar, și la 6, 12 și 24 de luni pentru sifilisul latent.1 Am utilizat un criteriu mai strict de scădere de ≥ 4 ori la 6 luni din cauza designului inițial al studiului clinic.6 Prin urmare, constatările noastre reprezintă răspunsul care ar fi caracteristic pacienților cu un răspuns mai rapid la tratament, și nu toți pacienții care ar putea prezenta ulterior o scădere de 4 ori a titrului de anticorpi nontreponemici la ≥ 12 luni după tratament. În cadrul studiului nostru nu am evaluat rata de seroreversie în rândul pacienților cu sifilis latent tardiv, astfel încât studii prospective suplimentare care implică populații diverse, cu perioade de urmărire mai lungi, ar fi ideale pentru a determina rezultatele clinice în rândul persoanelor cu titruri persistente de anticorpi nontreponemici după terapie. În cele din urmă, pacienții cu antecedente de infecție sifilisică anterioară pot avea o rată diferită de seroreversie după tratament, dar numai 17 dintre participanții noștri aveau antecedente de sifilis, ceea ce limitează capacitatea noastră de a evalua această variabilă în analizele noastre.
Pe baza constatărilor noastre, medicii ar trebui să fie conștienți de faptul că majoritatea pacienților care prezintă o scădere de ≥ 4 ori a titrului de anticorpi nontreponemici în primul an după tratamentul pentru sifilisul precoce pot continua să aibă teste serologice reactive în timp. Perioade mai lungi de monitorizare serologică ar fi necesare dacă seroreversia completă după tratamentul sifilisului ar trebui să fie rezultatul dorit; cu toate acestea, beneficiile unei astfel de abordări nu sunt dovedite și este puțin probabil să fie semnificative atunci când un răspuns adecvat la tratament a fost deja documentat. Având în vedere că doar o mică proporție de pacienți au seroreversie după un răspuns serologic adecvat la tratament, este posibil ca monitorizarea serologică de urmărire să nu fie necesară pentru toți pacienții care demonstrează deja o scădere de 4 ori a titrului. Necesitatea unor perioade de urmărire mai lungi de un an trebuie stabilită de la caz la caz, în funcție de resurse, de complianța pacienților și de riscul de reinfecții ulterioare.
.