Oxycodone IV?
Un pacient care a suferit o amigdalectomie a primit o prescripție de clorhidrat de oxicodonă pentru tratarea durerii. El nu putea să înghită comprimatele, așa că asistenta sa i-a cerut chirurgului să schimbe medicația cu o formă lichidă. Chirurgul i-a prescris o soluție orală lichidă de clorhidrat de oxicodonă, dar asistenta a înțeles greșit și a crezut că forma lichidă era destinată administrării intravenoase (IV). Când pacientul a solicitat medicația pentru durere, asistenta a deschis o cană dozatoare marca VistaPharm care conținea 5 mg/5 ml de clorhidrat de oxicodonă și a extras doza de 5 mg (5 ml) folosind o seringă parenterală de 10 ml. Pacientul se afla într-o cameră care nu avea un computer lângă pat (alte camere aveau calculatoare). Așadar, asistenta nu a verificat de două ori calea de administrare în registrul electronic de administrare a medicamentelor (eMAR) înainte de a administra medicamentul prin împingere intravenoasă lentă printr-un port lateral al unei perfuzii cu soluție Ringer lactată în curs de administrare. Pacientul nu a prezentat suferință în timpul administrării.
După ce a înregistrat medicația în afara camerei pacientului, asistenta și-a dat seama că medicamentul a fost comandat pentru administrare orală. Ea a evaluat imediat pacientul și a raportat eroarea chirurgului pacientului. Pacientul a fost monitorizat în următoarele câteva ore, dar nu a prezentat semne de suferință sau de reacție locală la locul administrării. Semnele vitale și studiile de laborator au fost normale, iar pacientul a fost externat a doua zi.
Sunt îngrijorătoare mai multe practici nesigure care au condus la această eroare. În primul rând, asistenta nu a verificat niciodată transcrierea de către farmacie a comenzii în eMAR înainte de a administra prima doză de oxicodonă. Dacă ar fi făcut acest lucru, ar fi putut observa că medicamentul trebuia să fie administrat pe cale orală. Apoi, computerul nu era disponibil în camera pacientului, astfel încât asistenta nu a putut verifica medicamentul în raport cu eMAR imediat înainte de administrare. Nu numai că aceasta este o practică nesigură, dar lipsa unui computer în cameră este un exemplu de eroare latentă care stă liniștită în sistem. Au fost evidente și câteva deficite de cunoștințe. Asistenta nu a reușit să recunoască faptul că o cană de dozare conține de obicei un medicament oral și că oxicodona este un medicament oral, nu un medicament IV steril.
Acest eveniment atrage atenția asupra unei probleme globale. În ciuda eforturilor Organizației Internaționale de Standardizare (ISO) de a dezvolta conectori cu alezaj mic pentru lichide și gaze care nu pot fi conectați greșit la o aplicație greșită, erorile vor apărea în continuare dacă se utilizează un tip de seringă greșit. Dacă asistentele au obiceiul de a folosi o seringă parenterală pentru a prelua medicamente pentru a le administra pe cale orală, seringa poate fi în continuare conectată la un port de acces IV, deoarece ambele vor rămâne conectori Luer. În acest caz, asistenta a crezut că extrage un medicament parenteral în seringa parenterală. Eroarea este o reamintire dezamăgitoare a faptului că erorile de traseu greșit se vor întâmpla în ciuda noilor standarde ISO pentru diferite tipuri de conectori, dacă se utilizează un tip de seringă greșit.
Vă rugăm să discutați această problemă cu personalul clinic și să vă asigurați că acesta înțelege importanța utilizării conectorului/adaptorului/seringii corecte pentru dispozitivul corespunzător, conform ISO, pentru lichide și gaze medicale. De asemenea, instruiți asistentele medicale să recunoască riscurile pe care și le asumă atunci când nu verifică comanda transcrisă în raport cu eMAR înainte de administrarea medicamentului. Obiceiurile de practică nesigură sunt adesea larg răspândite și necesită o înțelegere a problemelor de sistem care determină și poate recompensează comportamentul de risc. Deficitele de cunoștințe ar trebui să fie abordate atunci când sunt descoperite de o eroare.
.