Raport de caz
Un adult în vârstă de 35 de ani, cu studii medii, căsătorit, de sex masculin, croitor prin ocupație, cu un statut socio-economic inferior, s-a prezentat la secția de psihiatrie a ambulatoriului de psihiatrie a Colegiului Universitar de Științe Medicale și a Spitalului Guru Teg Bahadur, un centru de îngrijire terțiară din capitala Delhi. El a fost trimis de la departamentul medical pentru plângeri legate de creșterea consumului de apă cu două episoade de mișcări anormale. Mișcările anormale au fost caracterizate prin strângerea bruscă a membrelor și a maxilarelor cu mișcări sacadate cu incontinență urinară și pierderea cunoștinței cu o lună înainte de vizită. Pacientul a fost evaluat și s-a constatat că avea un nivel scăzut de sodiu seric. Mișcările sacadate au fost atribuite unei convulsii induse de hiponatremie din cauza consumului crescut de apă. La solicitarea istoricului de la pacient, soția și fratele său, care îl însoțea, au raportat că pacientul funcționa aparent bine până acum 2-3 ani, când a avut un episod de febră în urma căruia a început să raporteze plângeri de slăbiciune și anxietate. El a relatat că a fost sfătuit de medic să bea lichide, în urma căruia a început inițial să ia cantități crescute de apă pe zi și treptat aportul a fost ridicat la aproximativ 10 litri/zi. A început să se simtă însetat în timp ce vorbea sau după micțiune și a simțit nevoia să bea apă la fiecare cinci până la zece minute și, de asemenea, după fiecare dată când elimina urină. El a raportat că se simțea anxios și iritabil dacă nu reușea să facă rost de apă sau dacă familia îl împiedica să ia apă. Apetitul îi scăzuse și suferise o scădere în greutate pe o perioadă de 2 ani și avea gânduri preocupate de consumul de apă. El ținea mereu la el o sticlă de 2 litri de apă. De asemenea, și-a pierdut interesul pentru muncă și a încetat să mai meargă la serviciu, invocând slăbiciunea și fatigabilitatea pe tot parcursul zilei ca motiv al absenteismului de la serviciu. Nu existau antecedente de tristețe a dispoziției sau orice alte simptome depresive. Nu au putut fi evocate simptome psihotice și nu erau prezente alte gânduri, imagini sau impulsuri obsesive sau orice alt comportament compulsiv. Nu s-au găsit antecedente de vreo cauză organică. Istoricul de fumat era prezent, dar a fost abstinent în ultimii 2 ani. Anamneza trecută și familială a fost nesemnificativă. Nu s-a obținut niciun istoric medical semnificativ. Personalitatea premorbidă era a unui adult extrovertit, vesel, conștiincios și religios. A fost tratat cu paroxetină 12,5 mg pe care a luat-o timp de câteva zile, dar nu a raportat nicio ameliorare în ceea ce privește consumul de apă și probabil a crescut riscul de niveluri scăzute de sodiu care să ducă la convulsii. La examinarea stării mintale, pacientul era conștient, orientat, de constituție astenică, cooperant, avea o sticlă de 2 litri de apă care era pe jumătate plină (a raportat că a terminat aproximativ 3 litri înainte de vizită în aproximativ 4-5 ore) și lua înghițituri regulate din sticlă după aproape fiecare câteva propoziții, raportând incapacitatea de a se opri din băut apă chiar și atunci când i se cerea acest lucru, plângându-se de senzația de sete în timp ce vorbea, activitatea psihomotorie și vorbirea erau normale, preocupări legate de consumul de apă, părea anxios, fără anomalii perceptuale. Diagnosticele diferențiale au inclus Sindromul hormonului antidiuretic inadecvat (SIADH), diabetul insipid, hipertiroidismul, iar excesul de cortizol și polidipsia psihogenă au fost luate în considerare.
Hemograma completă a pacientului, testele funcției tiroidiene, testele funcției hepatice și ale funcției renale (cu excepția sodiului seric), glicemia, analiza de rutină a urinei, tomografia computerizată a creierului s-au dovedit a fi normale. Valorile sodiului seric au fost scăzute atunci când a fost evaluat în momentul crizelor. La ecografia abdomenului s-au observat hepatomegalie ușoară și rinichi ușor măriți bilateral. Osmolaritatea sodiului a fost de 145 mosm/kg, iar osmolaritatea urinei a fost de 285mosm/kg. Nivelurile de cortizol au fost normale. Nu s-a observat nicio creștere diurnă a greutății corporale. Aceste constatări exclud posibilitatea unor cauze organice și pacientul a fost gestionat pe linia polidipsiei psihogene (R63.1 conform ICD-10).
Pacientul a fost tratat inițial cu antagonist al receptorilor de vasopresină (tolvaptan) 30 mg în doze divizate, care a fost diminuat după ce nivelul de sodiu a fost stabilizat de medic. A fost inițiat cu olanzapină 2,5 mg și clonazepam 0,5 mg pentru efecte antianxioase. A fost planificată terapia comportamentală pentru consumul compulsiv de apă cu pacientul și fratele ca și coterapeut. El a fost sfătuit să țină un jurnal de evidență a aportului și ieșirii de lichide. A fost sfătuit să își reducă aportul de apă prin urmărirea graficului de intrare/ieșire. Atât familia, cât și pacientul au fost psihoeducați cu privire la efectele consumului crescut de apă și la necesitatea de a limita consumul de apă. Acest lucru i-a ajutat pe membrii familiei să îl împiedice să bea lichide în exces chiar și atunci când ar deveni iritabil dacă ar fi restricționat. Într-un interval de 6 săptămâni de urmărire, pacientul a prezentat o îmbunătățire remarcabilă în ceea ce privește consumul de apă, redus de la aproximativ 10 litri la 5 litri/zi, după cum reiese din graficul de intrare/ieșire realizat de pacient și supravegheat de membrii familiei sale. Nivelul său de anxietate a fost, de asemenea, redus și a fost motivat și a început să meargă la serviciu. El a raportat că se simte mai bine și că este motivat pentru tratament odată cu reducerea în continuare a consumului de apă. Pacientul a fost sfătuit să întrerupă treptat olanzapina și clonazepamul și să continue cu terapia comportamentală (Fig).
.