Discuție
Deși aberația LBBB legată de frecvență este un fenomen frecvent observat în practica clinică, este aproape întotdeauna asimptomatic. Acest lucru face ca faptul că o minoritate aparentă de pacienți cu aberație LBBB legată de rată să dezvolte simptome debilitante să fie cu atât mai intrigant.
Am raportat recent o serie de cazuri de 50 de pacienți cu sindrom LBBB dureros.4 Am observat că majoritatea indivizilor afectați prezentau o funcție LV normală și electrocardiogramele lor au fost normale imediat înainte și imediat după ce a fost observată aberația. Atunci când a fost prezentă, LBBB a fost asociată cu o axă QRS inferioară și unde T înalte în derivațiile precordiale (cuantificate ca raport S/T maxim de ≤1,8). Pacientul raportat în lucrarea de față se încadrează în acest profil, deși axa QRS a fost îndreptată la limită spre stânga.
S-a sugerat, de asemenea, că suprimarea nodului sinusal (fie prin mijloace farmacologice5, fie prin condiționare fizică6) nu este frecvent eficientă, deși acest lucru poate fi o consecință a tendinței de publicare; adică, rapoartele de caz ale pacienților care au răspuns la un tratament relativ conservator nu au fost publicate în mod selectiv în literatură. În analiza seriilor de cazuri4 , am propus că terapiile bazate pe dispozitive ar putea fi, de asemenea, utile în unele cazuri. Într-adevăr, 2 studii recente au raportat că pacingul His-bundle poate fi utilizat pentru a trata eficient acest sindrom2, 3; în ambele rapoarte, pacingul His-bundle la frecvențe ridicate a produs complexe înguste, pseudo-fuzate, sugerând captarea fibrelor de ramură a fasciculului stâng predestinate dincolo de nivelul blocului funcțional. Faptul că pacingul His-bundle poate controla simptomele are un sens intuitiv, deoarece această strategie se străduiește să aproximeze depolarizarea ventriculară normală. De asemenea, sugerează că TRC ar putea oferi beneficii similare; într-adevăr, a fost raportat un singur caz de tratament cu succes al LBBB dureros cu TRC.7
În schimb, orice formă de stimulare a VD va avea ca rezultat o activare ventriculară extrem de anormală și nu ar fi de așteptat să amelioreze simptomele legate de conducerea ventriculară aberantă. Într-adevăr, pacientul descris de Suryanarayana și colaboratorii3 a prezentat simptome în timpul stimulării septale a VD similare cu cele din timpul conducerii LBBB legate de frecvență. Cu toate acestea, în prezentul raport de caz, pacientul nostru nu a avut simptome în timpul stimulării septale a VD, cu complexe QRS mai largi (160 ms) și orientate mai inferior decât cele observate în cazul LBBB nativ (140 ms, deviere la limită a axei stângi). Din cunoștințele noastre, acesta este doar al doilea caz raportat în care pacingul numai pe VD a tratat cu succes sindromul LBBB dureros4 (cazul 4 în această referință). Acest lucru evidențiază faptul că patogeneza simptomelor nu este explicată în linii mari prin disincronia ventriculară generală (care rezultă fie din LBBB, fie din pacingul RV). În schimb, este un proces mai subtil prin care chiar și moduri relativ similare de activare ventriculară (și/sau repolarizare) pot avea consecințe dramatic de diferite. Am propus anterior că aceste subtilități pot reflecta variații în rețelele neuronale aferente responsabile de introcepție (conștientizarea bătăilor inimii).8 Cu toate acestea, acest lucru nu a fost încă dovedit și, prin urmare, fiziopatologia exactă a acestui sindrom rămâne necunoscută.
Indiferent de mecanism, implicația clinică a acestui raport de caz este că pacingul doar al VD poate fi suficient pentru tratamentul unor pacienți cu sindrom LBBB dureros. În consecință, în timpul implantării dispozitivului, pacienții care nu raportează niciun simptom cu stimularea intraprocedurală numai a VD ar putea, în mod conceptibil, să evite necesitatea de a fi supuși unei plasări mai complexe a electrozilor (cum ar fi plasarea unui electrod His-bundle sau a unui electrod de sinus coronarian). În plus, ar trebui să se recunoască faptul că stimularea din diferite locații din ventriculul drept poate produce un răspuns clinic diferit. Prin urmare, ar putea fi justificată testarea ritmării din mai multe locații (de exemplu, apexul VD, septul mijlociu al VD și tractul de ieșire al VD) înainte de furnizarea de conductoare de stimulare permanentă.
Chiar dacă implicațiile ridicate de acest raport și de rapoarte similare ale pacienților sunt intrigante, este important să se recunoască limitările inerente rapoartelor de caz unic. Cel mai important, manevrele de stimulare discutate în lucrarea de față nu au fost efectuate într-un mod dublu-orb: în timp ce pacientul nu era conștient de ceea ce se făcea, medicii curanți dețineau controlul asupra terapiei efectuate. Prejudiciul inerent poate limita generalizabilitatea rezultatului observat.
.