Discuție
Aceste cazuri evidențiază faptul că osteomalacia secundară unei deficiențe severe de vitamina D poate rămâne nerecunoscută timp de mulți ani, la o extremă rămânând sub pragul clinic ca un sindrom de durere nespecifică migratorie, iar la cealaltă extremă mimând o boală osoasă metastatică și conducând la o indicație falsă pentru chimioterapie.
Cazuri similare sunt susceptibile de a deveni tot mai răspândite. În Regatul Unit, aproape 90% dintre adulții în vârstă de 45 de ani au concentrații suboptime de vitamina D (<75 nmol/l) iarna și primăvara, dintre care 16% au deficiență severă de vitamina D (<25 nmol/l).4 Recunoscută ca o problemă emergentă în comunitatea sud-asiatică în urmă cu mai mult de trei decenii,5 6 7 deficiența de vitamina D afectează aproape toți rezidenții non-albi din Regatul Unit într-o anumită măsură, iar 50% au deficiență severă iarna și primăvara.8 Femeile sunt deosebit de expuse riscului de deficit moderat până la sever (<25-40 nmol/l) de vitamina D.4 Riscul este de patru ori mai mare în cazul celor multipare și de cinci ori mai mare în cazul celor voalate.9 Expunerea slabă la lumina soarelui, latitudinea mai mare, anotimpul de iarnă, dieta inadecvată, vârsta înaintată, obezitatea și statutul de persoană imobilizată la domiciliu sunt, de asemenea, factori de risc importanți.3 4 9 9 10 11 11 12 13
Prevalența ridicată a hipovitaminozelor D impune o recunoaștere clinică precoce. Durerea generalizată, care poate fi, de asemenea, o trăsătură de prezentare a tulburărilor afective, poate fi o manifestare proeminentă la asiaticii de sud.14 15 Durerea este de 3,5 ori mai frecventă la asiaticii de sud cu hipovitaminoză D severă (<25 nmol/l) decât la cei fără, în Marea Britanie.15 Dar lipsa de specificitate complică interpretarea. Simptomele hipovitaminozei D, inclusiv durerea difuză sau migratoare care afectează mai multe locuri (în special umărul, pelvisul, cutia toracică și partea inferioară a spatelui) au fost, de asemenea, diagnosticate greșit ca boli fizice, inclusiv fibromialgia, polimialgia reumatică și spondilita anchilozantă.2 Poliartralgiile și sinovitele asociate ale mâinilor și picioarelor au fost confundate cu artrita reumatoidă și polimiozita, iar miopatia cu slăbiciune proximală a fost confundată cu scleroza laterală amiotrofică, iar pseudofracturile au fost interpretate greșit ca fiind o boală osoasă metastatică.2 Deși durerile și slăbiciunea musculo-scheletală persistentă și nespecifică pot reprezenta un set unificator de caracteristici,2 3 16 această suprapunere cu alte afecțiuni reumatologice, precum și cu depresia, necesită un indice ridicat de suspiciune în diagnosticul de hipovitaminoză D.
Experții au solicitat ca statusul adecvat de vitamina D să fie abordat la nivelul sănătății publice.17 18 S-au propus praguri mai ridicate de 25-hidroxivitamină D, deoarece sechelele de sănătate ale deficitului ușor de hipovitaminoză D s-au extins dincolo de rahitism și osteomalacie, incluzând densitatea minerală osoasă scăzută, afectarea funcției picioarelor, fracturi, internări în aziluri de bătrâni, cancer colorectal și de prostată, limfom non-Hodgkin, boală parodontală, diabet de tip 1 și scleroză multiplă.3 Apar dovezi ale legăturii epidemiologice dintre deficitul de vitamina D și cancerul de sân și, de asemenea, ale faptului că suplimentarea cu suplimente alimentare ar putea reduce riscul de cancer19. 20. O metaanaliză a studiilor randomizate controlate a arătat, de asemenea, o reducere modestă a mortalității din toate cauzele în grupurile tratate cu vitamina D.21
O concentrație serică optimă a fost definită recent ca fiind ≥75 nmol/l pe baza mai multor rezultate.22 Acest prag mai ridicat implică în mod necesar o revizuire a aporturilor actuale recomandate pentru vitamina D. A fost propusă o creștere a aportului zilnic de vitamina D de la 200-600 UI 23 la ≥1000 UI pentru toți adulții, pentru a obține concentrații serice ≥75 nmol/l. Aceasta include aportul din sursa primară de vitamina D, fotosinteza cutanată din lumina solară ultravioletă B, care furnizează 90% din nivelurile totale circulante la majoritatea persoanelor24. Atingerea acestor obiective privind vitamina D în Regatul Unit reprezintă o provocare considerabilă – printre obstacole se numără latitudinea ridicată, acoperirea persistentă de nori, stilul de viață occidental bazat pe birouri și sursele dietetice inadecvate de vitamina D, inclusiv lipsa îmbogățirii alimentelor4 și a preparatelor adecvate eliberate fără prescripție medicală.4
Ghidurile privind depistarea, aporturile recomandate și expunerea la lumina solară nu s-au adaptat la schimbările demografice și epidemiologice. În special, este posibil ca recomandările din Regatul Unit privind expunerea la lumina solară să nu fi atins echilibrul necesar între prevenirea cancerului de piele și evitarea deficitului de vitamina D.25 Avertizările de a limita expunerea directă la soare, de a căuta umbra, de a acoperi pielea și de a aplica creme de protecție solară cu un factor de protecție de 15 sau mai mult (factorul 15 blochează fotosinteza vitaminei D cu 99 %) nu au efecte uniforme asupra sănătății la diferite culori ale pielii, obiceiuri vestimentare sau grupe de vârstă.3 18 22 24 În absența unor strategii de prevenire eficiente pentru hipovitaminoza D severă, clinicienii trebuie să rămână vigilenți la prezentarea sa clinică eterogenă și potențial sinistră.
.