Discuție
Buprenorfina este unul dintre medicamentele neinjectabile cel mai des deturnate de către consumatorii de droguri. Per os, buprenorfina este supusă unui metabolism hepatic intens de primă trecere care este responsabil pentru o biodisponibilitate de aproximativ 20%. Biodisponibilitatea absolută sublinguală a buprenorfinei poate ajunge la 30% până la 55%, în funcție de subiecți . Un medicament autoinjectabil mărește semnificativ dozele administrate și, prin urmare, crește efectele resimțite, dar și riscurile implicate. În Franța, politica de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri pe cale injectabilă și-a demonstrat valoarea în ceea ce privește reducerea prevalenței deceselor prin supradozaj și a bolilor infecțioase (HIV, CHV…). Principalele acțiuni care au fost întreprinse în ultimii 30 de ani s-au bazat pe reducerea riscului infecțios, prin autorizarea vânzării de seringi fără prescripție medicală în farmacii și apoi prin furnizarea de kituri de prevenire (Steribox). Aceste dispozitive au evoluat în funcție de epidemiile cu care se confruntau consumatorii de droguri: HIV, VHB și VHC. Dincolo de riscul infecțios, alte probleme îngrijorătoare sunt asociate cu injectarea de particule insolubile: flebite, embolii pulmonare, sindromul „mână umflată” … -. Pentru a preveni apariția acestor complicații, a devenit necesară filtrarea soluțiilor injectate. După sfârșitul anilor ’90, diferite tipuri de filtre au fost puse la dispoziția utilizatorilor – filtre sterile din bumbac disponibile în Steribox și Sterifilt, care au fost furnizate în Centrele de primire și de sprijin pentru reducerea riscurilor pentru consumatorii de droguri (CAARUD), precum și în alte structuri cu prag scăzut de cerere sau în structuri de reducere a riscurilor. Filtrele din bumbac sunt relativ ușor de utilizat, dar prezintă două dezavantaje majore: lasă să treacă particule mari din soluție (posibil fibre de bumbac) și prezintă un volum gol important, ceea ce determină o pierdere de substanță care duce la o utilizare abuzivă crescută a filtrelor (vânzare, partajare, reutilizare, „stoarcere”). Deoarece Sterifilt prezintă un cut-off de 10 µm, acestea rețin majoritatea particulelor mari și au un volum mort foarte mic, dar sunt mai dificil de utilizat. Determinarea ” extractibilității ” buprenorfinei nu a fost studiată până în prezent în condiții reale de utilizare. Cantitatea de buprenorfină reținută de filtrele din bumbac este superioară celei din Sterifilt, ceea ce se traduce in fine printr-o doză injectată inferioară (după filtrarea cu tampoane de bumbac), în comparație cu Sterifilt. Aceste rezultate pot fi comparate cu cele obținute cu heroină . Cu toate acestea, buprenorfina este un candidat excelent la injectare, deoarece, indiferent de condițiile de filtrare, cel puțin 70 % din doză este recuperată și, prin urmare, poate fi injectată. Principala întrebare la care am dorit să răspundem este originea leziunilor necrotice cutanate, în principal dermatită de tip livedo-like (LLD), observate aproape exclusiv în timpul injectării genericului . În prezent, patogeneza LLD nu a fost complet rezolvată. Primele cazuri de sindrom Nicolau apărute după injectarea intramusculară de sare de bismut pentru tratamentul sifilisului datează din secolul al XX-lea . Cele mai multe cazuri de LLD au fost raportate după injectarea intramusculară de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice (penicilină, aminoglicozide) sau glucocorticoizi și, mai recent, prin autoinjectarea de etanercept -. Prin urmare, aceste leziuni necrotice ale pielii apar întotdeauna după o injecție (arterială, peri-arterială sau peri-nervoasă) și sunt asociate în mod variabil cu o necroză și/sau embolie/ischemie -. Trei rapoarte de LLD după injectarea de buprenorfină au fost raportate anterior și confirmate prin constatări histologice -. Toate cazurile au avut loc în contextul unei injecții intraarteriale. Biopsiile cutanate au evidențiat corpuri străine extravasculare sau intravasculare asociate cu infiltrate inflamatorii. Caracteristicile acestor corpuri străine au fost tipice pentru particulele de amidon. Recent, Hornez et al. au raportat un caz rar de necroză a glandului penisului survenită după injectarea subcutanată de buprenorfină și au arătat că ischemia a fost ca o arsură chimică cu diferite niveluri de leziuni și a fost, de asemenea, legată de amidon . Potier și colab. au identificat două mecanisme principale implicate în originea LLD necrotice: embolizarea particulelor de amidon și ulcerațiile legate de inflamația dermohipodermică cronică . Schneider și colab. au raportat, de asemenea, că leziunile cutanate livedoide și necrotice s-au datorat probabil trombozei provocate de excipienți și că inflamația endotelială locală a contribuit la apariția leziunilor . Aceste rezultate sunt în concordanță cu biopsia cutanată a pacientului descrisă în figura 1: dermatologii au identificat o leziune necrotică, iar biopsia relevă tromboză, inflamație perivasculară, particule de refringent neorganice și particule care conțin silice. Principala ipoteză este că ar putea fi implicat un mecanism vascular. În acest context fiziopatologic, ne-am orientat cercetările spre detectarea particulelor potențial prezente în soluțiile pe care consumatorii de droguri le pot autoinjecta. Deoarece manualele standard de anatomie și fiziologie raportează că lumenul capilar minim măsoară între 4 și 8 µm în diametru , , limita de 4,2 µm a fost aleasă astfel încât să se evidențieze doar particulele care sunt capabile să blocheze microcapilarele umane. În plus, această limită este în conformitate cu Farmacopeea Europeană privind preparatele injectabile. Detectarea acestor particule în diferitele soluții testate nu este ușoară. Într-adevăr, deși diferitele farmacopei (europeană, americană…) descriu cu precizie controalele care trebuie efectuate asupra substanțelor active și asupra anumitor excipienți, aceste tehnici recomandate nu pot fi utilizate în contextul studiului nostru. În cazul soluțiilor apoase, studiile granulometrice necesită o diluție importantă; pentru această lucrare, soluțiile au trebuit să fie diluate într-un volum final de 125 mL. Această obligație determină o sensibilitate redusă, ceea ce explică absența rezultatelor pentru condiția SFS (figura 3A). Acesta este motivul pentru care am deviat citometria de flux de la aplicația sa obișnuită, pentru a studia numărul de particule și intervalul de dimensiuni al acestora. Combinarea acestor 2 abordări ne-a permis să surprindem distribuția particulelor insolubile. Numărul total de particule este sistematic mai mare în cazul soluției generice (figura 3B), cu o majoritate de particule de dimensiuni <10 µm pentru soluția generică și >10 µm pentru soluțiile Subutex, indiferent de dimensiunea și tipul de filtrare. Aceste rezultate sunt în concordanță cu lucrările lui Roux et al. care au evaluat eficiența Sterifilt . A doua etapă a acestei lucrări a fost de a identifica natura particulelor din soluție. Deși spectroscopia în infraroșu și microscopia electronică de scanare sunt tehnici de referință, natura soluțiilor face imposibilă exploatarea rezultatelor. Principalul obstacol se datorează cantității mari de amidon de porumb prezente în ambele medicamente. În soluție apoasă, acest excipient se transformă într-o soluție coloidală opacă și vâscoasă, numită pansament de amidon, care se cristalizează după ce se usucă și acoperă celelalte particule, ceea ce face dificilă sau chiar imposibilă interpretarea analizelor. Pentru a elimina amidonul de porumb, soluțiile au fost diluate înainte de a fi filtrate pe o membrană de 0,22 µm, permițând astfel reținerea doar a particulelor insolubile. În aceste condiții analitice, diferența de aspect a particulelor insolubile reținute pe membrana de filtrare este evidentă. Dimensiunea generică a particulelor și forma eterogenă a acestora contrastează cu omogenitatea particulelor Subutex. Această caracteristică este prezentă atât înainte, cât și după filtrarea cu bumbac (figura 4). Această diferență este și mai puternică atunci când ne uităm la vizibilitatea porilor membranei de filtrare: aceștia sunt aproape complet blocați de particulele insolubile prezente în soluțiile CFG, în timp ce sunt evidente în cazul soluțiilor CFS (figura 4E față de 4J, cerc cu linii punctate). Aceste rezultate confirmă datele obținute prin citometrie de flux și prin granulometrie cu laser: condiția CFG prezintă o proporție mai mare de particule a căror dimensiune este inferioară la 4,2 µm decât condiția CFS. Eterogenitatea acestor particule este, de asemenea, evidentă pe imaginile SEM ale secțiunii de suprafață a unei tablete nealterate, adică înainte de orice „abuz”. Datele SEM obținute după filtrarea Sterifilt nu sunt afișate deoarece nu sunt exploatabile, având în vedere cât de extrem de rare sunt particulele aparente pe suprafața membranei de filtrare. Prin urmare, după ce a fost diluat un comprimat de buprenorfină, numai Sterifilt pare a fi capabil să rețină totalitatea particulelor insolubile, chiar și atunci când dimensiunea acestora este inferioară sită de filtrare. Prezența particulelor cu dimensiuni extreme nu se regăsește în SEM, în timp ce granulometria cu laser și citometria de flux evidențiază atât particulele a căror dimensiune este superioară la 10 µm. Această discrepanță este probabil legată de sistemele de detecție, care utilizează difracția luminii (granulometrie laser și citometrie de flux). Aceste tehnici nu pot stabili o distincție între un agregat de particule mici și o particulă unică. Într-adevăr, prezența particulelor mari în condițiile de filtrare a bumbacului se datorează probabil acestei limitări. Cu toate acestea, ar trebui să considerăm această agregare ca fiind artefactuală sau „fiziologică”? Mai multe argumente par să întărească realitatea acestor agregate.
În primul rând, excipienții insolubili folosiți în generic sunt particule care poartă multe grupări apolare pe suprafața lor. În soluție apoasă, atunci când suprafețele a 2 particule se întâlnesc, apa care le separă este expulzată, ceea ce facilitează agregarea particulelor. Această proprietate fizico-chimică ne permite să explicăm de ce particulele a căror dimensiune este mai mică de 10 µm sunt reținute de Sterifilt, deoarece cea mai mare parte a porilor membranei de filtrare sunt liberi (fapt confirmat de soluțiile SFG). După filtrarea cu bumbac, agregatele nu sunt reținute și trec: ele pot fi observate pe membrana de filtrare (figura 4). Cercurile cu linie punctată de pe figura 4 arată porii membranei de filtrare blocați pentru CFG (figura 4J), în timp ce aceștia sunt liberi pentru condiția CFS (figura 4E). Al doilea argument care confirmă realitatea acestor agregate se referă la designul experimental utilizat pentru citometria în flux. Probele analizate prin această tehnică sunt cele mai apropiate de realitate: analiza probei CF a necesitat doar o foarte mică diluție suplimentară. Prin urmare, este foarte probabil ca cele mai mari particule evidențiate prin citometrie de flux să corespundă de fapt particulelor agregate. Ultima etapă a acestei lucrări se referă la analizarea naturii particulelor insolubile care nu au fost reținute în filtrul de bumbac. Ne așteptam să evidențiem următoarele elemente chimice: magneziu pentru Subutex, siliciu și magneziu pentru generic. Analiza spectrală nu a pus în evidență prezența magneziului este particulele insolubile vizualizate în condițiile CFG și CFS. Acest rezultat este probabil legat de cantitatea mică prezentă în ambele tipuri de comprimate, combinată cu sensibilitatea insuficientă a tehnicii care nu ne permite să punem în evidență elemente a căror abundență este <0,5%. Cu toate acestea, prezența siliciului pare să fie omniprezentă pentru condiția CFG: toate particulele analizate conțin siliciu, inclusiv fragmentele care determină blocarea membranei de filtrare. Sursa acestui siliciu ar putea fi siliciul anhidru coloidal, cum ar fi talcul prezent în genericul. În condițiile analitice utilizate, originea particulelor care conțin silice este imposibil de determinat.
Cu toate acestea, aceste rezultate rămân surprinzătoare, conducând la întrebări privind natura excipienților aparent insolubili. Spre deosebire de substanțele active, nu există o industrie farmaceutică specifică excipienților: de cele mai multe ori, este vorba doar de un transfer de la o utilizare alimentară sau cosmetică, de exemplu, la o utilizare farmaceutică. Patricia Rafidison, care reprezintă Consiliul Internațional al Excipienților Farmaceutici și care a fost invitata Academiei Naționale de Farmacie cu ocazia unei sesiuni tematice privind materiile prime farmaceutice, a mărturisit că este dificil de știut de unde provin excipienții, deoarece uneori furnizorii înșiși nu știu ce utilizare farmaceutică se poate face din produsul lor .
În concluzie, am arătat că procedura de injectare folosită de utilizatorii de droguri injectabile permite extragerea a aproximativ 90% din buprenorfina conținută în comprimatele sublinguale disponibile pe piață. Diferențele de formulări galenice dintre Subutex și medicamentele sale generice sunt prezente și în soluțiile pe care utilizatorii le-ar putea autoinjecta. După utilizarea unui tampon de bumbac, există mult mai multe particule insolubile, iar acestea prezintă o dimensiune medie inferioară în soluția de buprenorfină generică decât în soluția Subutex. După filtrarea cu bumbac, putem observa, de asemenea, o populație importantă de particule a căror dimensiune este inferioară la 1 µm în soluțiile de buprenorfină generică, dar nu și în soluțiile Subutex (figura 4E și 4J). Toate particulele insolubile găsite în soluțiile de buprenorfină generică după filtrarea cu bumbac conțin siliciu, în timp ce în particulele insolubile de Subutex nu a fost identificat niciun element mineral.
Pentru că biopsia cutanată a fost inițial destinată diagnosticului patologic, identificarea chimică precisă a particulelor conținute de siliciu rămâne imposibilă. Cu toate acestea, particulele identificate în soluțiile CFG (figura 5D) și particulele foarte dense conținute de silice identificate în biopsia de piele (figura 1D) ar putea fi aceleași. O identificare chimică și structurală precisă a particulelor in situ ar trebui să ne permită să confirmăm această legătură.
.