Raport de caz
Un jucător de fotbal universitar de sex masculin, în vârstă de 23 de ani, care a acuzat o durere acută la piciorul stâng în timpul antrenamentului, s-a prezentat la un chirurg ortoped pentru evaluare la 18 ore după incident. Se pare că sportivul participa la exerciții de tăiere când a resimțit o durere ascuțită, de pocnitură, în piciorul stâng, chiar distal față de capul fibular. El a raportat că nu a suferit nicio traumă semnificativă și nu a existat nicio răsucire sau leziune indirectă. El a confirmat că a trecut peste durere și a continuat exercițiile. Durerea s-a agravat pe parcursul antrenamentului, ceea ce l-a determinat să se adreseze personalului de pregătire sportivă. I s-a administrat gheață, un bandaj compresiv și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), iar pacientul a fost sfătuit să meargă acasă și să ridice extremitatea. Din cauza escaladării durerii pe parcursul nopții, acesta a fost adus la serviciul de urgență local de către un antrenor al echipei. O ecografie nu a relevat nicio dovadă de tromboză venoasă profundă. După ce i s-a prescris un narcotic pentru durere, pacientul a fost externat pentru a merge acasă. Cu toate acestea, durerea a continuat pe parcursul nopții și a început să aibă parestezii în distribuția nervului peroneu superficial al piciorului stâng. Antrenorul a fost contactat din nou în dimineața următoare, iar pacientul a fost adus imediat la centrul de operații ortopedice pentru o evaluare suplimentară.
Anamneza medicală și chirurgicală anterioară a pacientului a fost neremarcabilă. O revizuire a sistemelor a fost notabilă pentru o durere extremă în piciorul stâng, dar în rest a fost negativă pentru orice boală clinică. El a confirmat că lua AINS și analgezicele de la departamentul de urgență, dar a negat administrarea oricăror alte medicamente, inclusiv suplimente.
La examinare, pacientul părea să fie în suferință semnificativă. Inspecția vizuală a extremității sale a evidențiat o umflătură pe compartimentul lateral, mai ales la aproximativ 5 cm distal de capul fibular. Nu existau echimoze sau răni deschise. Palparea a relevat un compartiment lateral tensionat și ferm. Și-a ținut piciorul în poziție plantarflexă și inversată. Nu a existat nicio durere la gama pasivă de mișcare a degetelor de la picioare, precum și la dorsiflexia și plantarflexia pasivă a gleznei. Cu toate acestea, a simțit durere atât la eversia cât și la inversia pasivă a gleznei, pe care a localizat-o în compartimentul lateral. Pacientul avea o amorțeală grosieră pe partea dorsală a piciorului, inclusiv în primul spațiu dorsal, care era în concordanță cu distribuția nervilor peroneu superficial și peroneu profund. Senzația a rămas intactă în partea laterală, medială și plantară a piciorului său. Reîncărcarea capilară a fost mai mică de 2 secunde, iar pulsurile palpabile ale pedisului dorsal și tibialului posterior erau prezente. Studiile radiologice nu au evidențiat nicio dovadă de fractură.
A fost dus imediat în sala de operație pentru fasciotomie; acest lucru s-a întâmplat la aproximativ 19 ore după leziune. Tensiunea arterială diastolică preoperatorie a fost măsurată ca fiind de 86 mmHg. În sala de operație, presiunea a fost măsurată cu ajutorul unui monitor portabil Stryker pentru presiunea compartimentelor (Stryker, Mahwah, NJ, SUA): compartimentul lateral a măsurat 139 mmHg (presiune delta = -53), compartimentul anterior a măsurat 89 mmHg (presiune delta = -3), compartimentul posterior superficial a măsurat 30 mmHg (presiune delta = 56), iar compartimentul posterior profund a măsurat 48 mmHg (presiune delta = 38).
Pacientul a fost supus unor fasciotomii care au implicat o eliberare a compartimentelor anterior și lateral. S-a făcut o incizie liniară la jumătatea distanței dintre creasta tibială și peroneu. Compartimentul lateral a fost apoi eliberat, ceea ce a expus o ruptură mare care implica aspectul proximal al burdufului mușchiului peroneus longus, despre care s-a crezut că este cauza acestui sindrom de compartiment (Fig. 1). Aproximativ 20% până la 25% din musculatura peroneului era de culoare burgundă închisă, friabilă și nereactivă la electrocauterizare. Țesutul neviabil a fost debridat până când a început sângerarea și s-a obținut mușchiul receptiv (Fig. 2). Un hematom semnificativ, care era prezent la ieșirea nervului peroneu superficial din compartimentul lateral în compartimentul anterior, a fost îndepărtat. În continuare, s-a făcut o incizie peste compartimentul anterior; aceasta a expus musculatura viabilă care a fost reactivă la electrocauterizare; prin urmare, nu s-a efectuat nicio debridare. S-au folosit puncte de sutură verticale de tip saltea pentru a închide distal pielea și a acoperi nervul peroneu. Proximal, incizia a fost lăsată deschisă și s-a aplicat un dispozitiv KCI V.A.C. Ulta Negative Pressure Wound Therapy System (San Antonio, TX, SUA) cu o presiune de 125 mmHg pe modul „continuu” (Fig. 3).
Postoperator, piciorul ipsilateral a fost plasat la 90° într-o atelă posterioară pentru a preveni contractura. Recuperarea inițială nu a fost remarcabilă, cu o ameliorare imediată a durerii. În a doua zi postoperatorie, pacientul a fost dus din nou în sala de operație pentru irigarea și debridarea repetată, îndepărtarea oricărui țesut muscular neviabil și închiderea parțială a plăgii. A fost necesară o debridare minimă și 75% din rană a fost închisă, în timp ce dispozitivul VAC a fost aplicat pe secțiunea rămasă. În a cincea zi postoperatorie, s-au efectuat irigarea repetată, debridarea minimă și închiderea finală a plăgii.
Ințial, pacientul a fost sfătuit să suporte greutatea după cum o tolerează într-o cizmă cu mișcare controlată a gleznei, cu o eventuală tranziție la cârje până la 2 săptămâni postoperator. În acest timp, el a lucrat la gama de mișcare a gleznei și la condiționare folosind o bicicletă staționară. La 3 săptămâni postoperator, senzația a revenit pe partea dorsală a piciorului său. De la a treia la a opta săptămână postoperatorie, a început antrenamentul manual de rezistență și a trecut la pantofi obișnuiți. La opt săptămâni postoperator, nu mai avea dureri și avea o amplitudine completă a mișcării gleznei. El a fost autorizat pentru participarea sportivă completă la 12 săptămâni după operație.
.