Discuție
Așa cum a demonstrat acest caz, leziunile de psoriazis oral sunt adesea diagnosticate greșit pentru alte patologii mai comune. Un diagnostic definitiv poate fi dificil din cauza mai multor factori, inclusiv o etiologie neclară, criterii clinice și histopatologice nedefinite și o apariție rară cu o varietate de prezentări. Un diagnostic diferențial pentru orice leziune de psoriazis oral suspectată ar trebui să includă lichenul plan, sifilisul, lupusul eritematos, pemfigoidul cicatricial, pemfigusul, candidoza, artrita reactivă și fumatul sau traumatismele . Diagnosticul corect, în acest caz, s-a bazat pe un studiu atent al istoricului pacientului, pe examenul fizic și pe o biopsie cu examinare histologică.
Majoritatea leziunilor de psoriazis oral apar în contextul leziunilor cutanate, fie că se prezintă simultan, fie că apar la pacienții cu antecedente de psoriazis cutanat . O analiză atentă a istoricului pacientului este esențială pentru elucidarea acestor detalii cruciale. După examinarea antecedentelor pacientului, este imperios necesar să se efectueze un examen amănunțit al pielii pacientului pentru a descoperi leziuni psoriazice. Astfel de leziuni sunt adesea asimptomatice și pot fi în progresie sau regresie fără ca pacientul să știe. Identificarea oricăror leziuni psoriazice cutanate ar ridica diagnosticul de psoriazis oral în diagnosticul diferențial.
Au fost raportate cazuri izolate de psoriazis oral, iar diagnosticul nu poate fi exclus doar pe baza unui istoric și a unui examen fizic negativ. O biopsie cu colorație cu acid periodic-Schiff-diastase (PAS-D) este adesea utilă pentru a face distincția între o infecție fungică superficială și psoriazis. În general, modificările patologice observate în cadrul membranelor mucoase sunt paralele cu cele din psoriazisul cutanat – alungirea și îngroșarea crestelor rete cu acantoză generală. Papila din lamina proprie este alungită și edematoasă . O colorație imunohistochimică mai specifică pentru factori precum factorul de creștere endotelială vasculară (VEGF) și factorul de necroză tumorală (TNF) este utilă pentru un diagnostic mai definitiv al leziunilor psoriazice orale . Chiar și așa, așa cum s-a raportat în acest caz, biopsiile inițiale pot fi înșelătoare, iar urmărirea continuă și flexibilitatea tratamentului sunt fundamentale pentru a ajunge la un diagnostic corect. În cazul prezentat, biopsia a raportat inițial o mucoasă orală inflamată cu candidoză. Cu toate acestea, după un tratament antifungic refractar, a fost efectuată o biopsie ulterioară care a fost negativă pentru candidoză, ceea ce l-a determinat pe clinician să se intereseze mai mult despre un posibil psoriazis cutanat, după care pacientul a dezvăluit un istoric de psoriazis cutanat în adolescență. Se știe că pacienții cu psoriazis cutanat sunt mai sensibili la psoriazisul oral sau la limba geografică. Din punct de vedere histologic, psoriazisul oral și limba geografică au caracteristici similare, dar apar în locații diferite. Adesea, limba geografică prezintă o margine albă proeminentă serpentină și un centru eritematos, în timp ce psoriazisul oral are o margine albă care este fie mai puțin proeminentă, fie nu este prezentă deloc.
Managementul psoriazisului oral acoperă un spectru de tratamente care variază de la non-intervenție la testarea biomarkerilor și terapia biologică la grefa de piele. Pentru leziunile asimptomatice, tratamentul nu este necesar și, fără îndoială, multe dintre aceste leziuni nu sunt raportate. În mod obișnuit, psoriazisul oral poate provoca eritem, sângerări, plăci sau ulcere și simptome de disconfort, cum ar fi durere, pierderea gustului și hipersensibilitate. Pentru leziunile determinate de iritanți, sunt preferate modificările stilului de viață care se concentrează pe eliminarea iritantului. Printre iritanții comuni se numără alimentele picante, fumatul și protezele sau dinții abrazivi. Pentru leziunile care nu sunt cauzate de iritanți, tratamentul de primă linie se concentrează de obicei în jurul îngrijirii paliative folosind anestezice topice, cum ar fi lidocaina vâscoasă, difenhidramină și clătirile alcaline, care au fost raportate ca fiind toate de natură să ofere ușurare. Corticosteroizii sunt, de asemenea, utili în reducerea inflamației și suprimarea migrației limfocitelor polimorfonucleare . Adesea, se observă regresia leziunii psoriazice și astfel de pacienți au un prognostic bun pe termen lung. Pentru pacienții refractari la această îngrijire, progresele în înțelegerea citokinelor și a proceselor inflamatorii ale bolii au introdus un nou domeniu în tratamentul terapeutic al psoriazisului. Din punct de vedere istoric, agenții anti-TNF dezvoltați pentru reumatologie și gastroenterologie au fost utilizați cu un oarecare succes în tratarea psoriazisului. Etanercept, introdus în 2004, a fost primul produs biologic aprobat de Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul dermatologic și are un istoric sigur și eficient . Recent, s-au înregistrat progrese semnificative în înțelegerea rolului căii de semnalizare a Interleukinei-23 (IL-23)/T-helper 17 (Th17) în bolile mediate imunitar. Produsele biologice, cum ar fi ixekizumab și secukinumab, care perturbă Interleukina-17 (IL-17), sau receptorul acesteia în cazul brodalumabului, sunt foarte eficiente și sigure în tratarea psoriazisului moderat până la sever . În concluzie, aceste terapii sunt destinate în primul rând tratării psoriazisului cutanat, dar având în vedere relația strânsă și adesea co-prezentarea atât a psoriazisului cutanat, cât și a celui oral, medicul poate lua în considerare utilizarea lor în psoriazisul oral sever. În cazul pacientului nostru, tratamentul biologic nu a fost urmărit, deoarece clătirile topice au fost eficiente.
În prezent, se desfășoară cercetări în domeniul biomarkerilor pentru diagnosticul și tratamentul strategic al psoriazisului. Din păcate, până în prezent nu au fost identificați biomarkeri specifici pentru psoriazisul de orice tip. Cu toate acestea, cercetătorii își păstrează speranța că biomarkerii vor produce noi strategii și tratamente pentru a îmbunătăți managementul și rezultatele pacienților . Procedurile chirurgicale, cum ar fi grefa gingivală, ar trebui să fie rezervate pentru candidații refractari la terapia medicală.
În cele din urmă, trebuie să se ia în considerare prezentarea simultană a psoriazisului oral cu o altă boală de pe lista diferențială, cel mai adesea candidoză. Deși tratamentul multor leziuni orale este simplu, un clinician isteț trebuie să ia întotdeauna în considerare potențiala suprapunere a mai multor procese patologice, care poate complica atât diagnosticul, cât și tratamentul.
.