Leiomioamele uterine sau fibroamele uterine sunt cele mai frecvente tumori ginecologice și apar la aproximativ 20-50% din femeile din întreaga lume, cu cea mai mare frecvență în grupurile de femei de culoare de vârstă reproductivă. Deoarece tumorile care răspund la hormoni sunt rare la vârsta prepubertară, ele își accelerează creșterea în timpul sarcinii și involuează odată cu instalarea menopauzei. Leiomioamele sunt cele mai frecvente tumori benigne, cu un risc estimat de 0,1-0,8% de transformare malignă în sarcoame. Cu toate acestea, leiomiosarcoamele maligne sunt rare și pot apărea de novo, fără leiomiom ca „bază”. În corpul uman, ele reprezintă cea mai frecventă tumoră a tuturor organelor pelvine. Din punct de vedere histologic, leiomioamele apar din creșterea excesivă a musculaturii netede și a țesutului conjunctiv în timpul proliferării celulelor monoclonale .
Ultrasonografia (USG) este examenul imagistic de primă linie în suspiciunea de fibrom, fiind un test cu sensibilitate și specificitate ridicată. Ecografia poate fi efectuată pe cale transvaginală (ecografie transvaginală – TVS) sau transabdominală (ecografie transabdominală – TAS); ambele ecografii au avantaje și limitări, dar, în general, ecografia transvaginală este superioară ecografiei transabdominale în majoritatea cazurilor de patologie pelvină. TVS este în mod cert mai sensibilă în detectarea leiomioamelor mici și este mai utilă în cazurile de uter retroversat și/sau retroflexat. În plus, TVS este utilă la pacienții cu cantități mari de gaze intestinale, la cei care nu pot realiza o umplere adecvată a vezicii urinare și la pacienții obezi, la care TAS este foarte dificil de realizat. TAS s-a dovedit a fi superioară în diagnosticarea miomului fundului uterin; cu toate acestea, TVS este utilă în evaluarea ulterioară a acestor patologii. Cea mai mare limitare a TVS este adâncimea mică a scanării, astfel încât miomele mari sau pedunculate pot fi în afara scanării în sondele de înaltă frecvență cu distanțe focale scurte. Un fapt foarte important este că atât TVS, cât și TAS sunt tipuri de examinare total dependente de operator, astfel încât eficiența lor depinde întotdeauna de cunoștințele și abilitățile operatorului .
Dacă leiomiomul este sau nu simptomatic și, dacă este, ce simptome sunt prezente, depinde în primul rând de mărimea și localizarea acestuia (Fig. 1, ,2).2). În general, leiomioamele mari pot comprima organele și țesuturile din jur, de exemplu intestinul, vezica urinară sau ligamentele pelviene, provocând constipație, disurie sau chiar dureri de spate prin comprimarea plexului lombar. Leiomioamele mari pot fi, de asemenea, palpabile prin peretele abdominal. Clasificarea leiomiomului de către FIGO enumeră principalele tipuri de fibroame în funcție de localizarea lor: fibrom intracavitar, fibrom submucos (cel mai puțin frecvent), fibrom intramural (cel mai frecvent), fibrom subseros și fibrom pedunculat (Fig. 1) . Unele leiomioame pot inhiba nașterile vaginale normale, provocând hemoragii sau ulcerații în cazul localizării cervicale. Leiomiomioamele submucoase pot provoca sângerări abundente dacă fac proeminență în cavitatea endometrială și sunt de obicei motivul unor menstruații lungi și dureroase, cu cheaguri de sânge sau sângerări uterine anormale pe tot parcursul ciclului menstrual. Sângerările anormale pot provoca anemie, dureri de cap, debilitate generală, dispnee sau chiar insuficiență circulatorie. În plus, leiomioamele submucosale și intramurale pot afecta fertilitatea prin inhibarea transportului spermatozoizilor și prin interferența cu implantarea normală. Leiomioamele subseroase și pedunculate pot cauza simptome prin efectul de presiune menționat mai sus exercitat asupra țesuturilor înconjurătoare și pot fi, de asemenea, motivul durerii pelvine acute dacă se ajunge la necroza sau la torsiunea leiomiomului anterior asimptomatic prin torsiunea pedunculului. Leiomiomioamele pot apărea și în afara uterului, în situsuri extrauterine, cum ar fi: ligamentele pelvisului, tubulii de Fallopie, colul uterin sau vaginul. Orice leiomiom poate suferi hemoragie internă, fibroză, calcifiere, atrofie sau mai multe tipuri de degenerare .
Clasificarea FIGO a fibroamelor
A) Imagine ecografică a unui leiomiom intramural – FIGO-3, vascularizație periferică vizibilă. B) Imagine ecografică a leiomiomului pedunculat – FIGO-7, vascularizație vizibilă a pedunculului
Diagnosticul leiomioamelor începând cu anii 1970 s-a bazat pe ecografie, iar din anii 1980, când au fost introduse scanările transvaginale, aceasta a devenit un standard de aur. În prezent, ecografia este modalitatea imagistică de primă linie în detectarea și evaluarea leiomiomioamelor uterine. În timpul examinării ecografice, leiomioamele apar de obicei ca mase bine definite, solide, concentrice, hipoecogene, care determină o cantitate variabilă de umbrire acustică. Cu toate acestea, în funcție de nivelul de calcificare sau/și de cantitatea de țesut fibros, leiomioamele pot prezenta o ecogenitate diferită, de obicei hiperecogenă sau izoecogenă. Calcificările sunt observate ca focare ecogene cu umbrire. Uneori, leiomioamele pot avea componente anecogene ca urmare a necrozei progresive. În unele cazuri dificile, când leiomioamele sunt mici și izoecogene față de miometru, singurul semn ecografic vizibil poate fi o umflătură în conturul uterin. Leiomiomioamele segmentelor uterine inferioare, cum ar fi colul uterin, pot obstrucționa canalul uterin. În consecință, acumularea de lichid în canalul endometrial ar putea fi ușor de observat în timpul examinării .
În timpul examinării leiomioamelor, diagnosticul diferențial este extrem de important. Unele dintre cele mai frecvente patologii greșit diagnosticate sunt adenomioza, tumorile solide ale anexelor și polipii endometriali.
Adenomioza este o patologie dificil de diagnosticat, din cauza lipsei unor semne patognomonice semnificative și a constatărilor clinice, precum și a diferențelor în criteriile histologice de recunoaștere a adenomiozei. Prin urmare, leiomioamele intramurale sunt adesea diagnosticate greșit ca adenomioză și viceversa. Cu toate acestea, unele caracteristici ecografice pot fi utile în stabilirea diagnosticului corect. Următoarele constatări sunt sugestive pentru adenomioză: mărirea globulară a uterului fără prezența leiomiomului, spații anecoice chistice sau lacuri în miometru, striații liniare ecoice subendometriale, îngroșarea peretelui uterin, textură eco eterogenă, granița endometrială/miometrului obscurizată și îngroșarea zonei de tranziție .
Fibroamele subseroidale și masele anexiale sunt patologii care pot fi foarte greu de distins. Uneori, fibroamele subseroidale pot fi pedunculate sau predominant extrauterine. În consecință, la ecografie pot avea un aspect similar cu cel al tumorilor ovariene. Din cauza componentei fibroase mari, tumorile Brenner ovariene și fibrotecoamele pot prezenta un semnal scăzut la scanările T2W și, uneori, diagnosticul corect nu este pus până la intervenția chirurgicală. Un alt instrument foarte util în diagnosticarea leiomiomioamelor este ultrasonografia Doppler color. Această tehnică arată vascularizația circumferențială, fluxul sanguin și alimentarea arterială a fibromului. Cu toate acestea, leiomioamele necrotice sau cele care suferă torsiune nu prezintă niciun flux sanguin .
Masele benigne intrauterine, cum ar fi polipii endometriali și fibroamele submucoase, sunt uneori diagnosticate greșit, ceea ce poate duce la un tratament necorespunzător și la posibile prejudicii pentru pacientă. Masele hiperecogene omogene din cavitatea uterină la ecografie sunt foarte sugestive pentru polipi endometriali, dar ecogenitatea miometrială a fibroamelor uterine poate varia și poate fi hipoecogenă, izoecogenă, hiperecogenă sau mixtă, ceea ce depinde de dimensiunea și natura fibromului. Doppler color poate fi util pentru a distinge polipii de fibroamele submucoase pe baza vascularizației leziunilor (Fig. 3). Vasele de hrănire multiple și circulare sunt caracteristice pentru fibroame, în timp ce o singură arteră de hrănire poate fi observată în majoritatea polipilor. Elastografia de tensiune completează ecografia în evaluarea leziunilor intrauterine. Elastografia de întindere poate fi utilizată pentru a vizualiza rigiditatea diferită a polipilor endometriali și a leiomiomioamelor submucoase. În plus, histerosonografia ar putea fi o completare importantă a TVS în delimitarea precisă a leiomiomioamelor submucoase și intracavitare (Fig. 4). Pentru diagnostice suplimentare, o TVS 3D poate fi combinată cu instilarea de soluție salină în cavitatea uterină pentru a diferenția leiomioamele submucoase și polipii endometriali. Sonohisterografia tridimensională cu substanță salină de contrast poate oferi și mai multe informații în acest aspect .
Caracteristicile polipilor și ale leiomioamelor în ecografii: A) masă eterogenă în cavitatea uterină – fibrom, B) multiple vase de hrănire, caracteristice pentru fibroame, C) masă hiperecogenă omogenă în cavitatea uterină – polip endometrial, D) o singură arteră de hrănire tipică pentru polipi
Imagini sonohisterografice ale fibroamelor submucoase. A) Ecografie 2-D care arată un uter cu un mic fibrom submucosal care emană din peretele anterior (săgeată). B) 3-D – două fibroame care ies din peretele posterior și anterior al uterului (săgeți)
Patologia în care diagnosticul greșit are cele mai multe consecințe negative este leiomiosarcomul menționat anterior. Această tumoră malignă rară este asociată cu un prognostic foarte prost pentru pacient. Este dificil să se facă distincția între leiomiomul benign și leiomiosarcomul malign, deoarece simptomele de prezentare sunt foarte asemănătoare. Din punct de vedere clinic, ambele sunt mase focale în interiorul uterului și ambele prezintă adesea necroză centrală. Nu există nicio tehnică de imagistică pelvină care să le diferențieze în mod fiabil, deoarece ambele pot prezenta: părți mixte ecogene și slab ecogene, necroză centrală și rezultate Doppler color de distribuție neregulată a vaselor, impedanță scăzută la flux și viteză sistolică de vârf ridicată. În această situație, rezonanța magnetică ar putea fi de ajutor; cu toate acestea, ea nu oferă un diagnostic definitiv .
În unele cazuri, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) oferă informații suplimentare ca mijloc de diagnosticare suplimentară la pacienții la care constatările ecografice sunt confuze. Cu o specificitate de 100%, o acuratețe de 97% și o sensibilitate în intervalul 86-92%, este un mare aliat în diagnosticul leiomioamelor. În plus, RMN-ul este util în evaluarea anatomiei uterului și a ovarelor, precum și în planificarea miomectomiei. În scanările RMN T1 și T2, leiomioamele apar ca zone de semnal scăzut sau intermediar cu margini ascuțite .
Importanța tomografiei computerizate (CT) este, din păcate, limitată de caracteristicile de atenuare similare ale fibroamelor și ale miometrului sănătos; prin urmare, unele leiomioame ar putea fi trecute cu vederea. Cu toate acestea, datorită diferențierii superioare a contrastului la scanarea CT, fibroamele calcificate sau necrotice pot fi mai vizibile decât la USG sau IRM. Leiomiomioamele ar putea distorsiona conturul uterin neted normal și să apară ca leziuni de densitate a țesuturilor moi cu calcificare centrală sau periferică.
Examinarea ecografică este testul imagistic de bază care confirmă existența fibromilor, permițând diferențierea miomilor cu adenomioza, polipii, tumorile ovariene și uterul gravid.
.