Discuție
Tricotilomania a fost clasificată anterior ca o tulburare de control al impulsurilor în cea de-a 4-a ediție a Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale (DSM-IV-TR) . Acest criteriu, aplicat atât adulților, cât și copiilor, includea o senzație crescută de tensiune imediat înainte de smulgerea părului și plăcerea sau gratificarea ulterioară atunci când părul este smuls. Cu toate acestea, mulți pacienți, și în special copiii, nu descriu acest fenomen de tensiune și gratificare legat de trasul de păr . Prin urmare, în criteriile DSM-V recent publicate, tricotilomania este inclusă printre „tulburările obsesiv-compulsive și conexe” .
„Metoda Kipling”, cunoscută și sub numele de metoda „5Ws și 1H”, este o procedură sistematică de rezolvare a problemelor care utilizează un set de întrebări ale căror răspunsuri sunt considerate de bază în colectarea de informații. Examinarea și documentarea atentă a fiecărui aspect al problemei se realizează într-un mod standardizat pentru a se asigura că sunt colectate toate informațiile esențiale. Aplicarea acestei metode a fost recomandată pentru abordarea condițiilor în care informațiile clinice pot fi mascate, cum ar fi în cazurile de abuz fizic la copii . Ea nu a fost niciodată aplicată în cazul tricotilomaniei, al altor tulburări de obișnuință sau al automutilației.
Considerând informațiile adunate în această serie, am conceput 6 întrebări specifice bazate pe principiul „5Ws și 1H”. Acest lucru este deosebit de util pentru clinicienii care nu sunt familiarizați cu această afecțiune. Atunci când sunt încorporate într-un algoritm (fig. (fig.1,1, ,2),2), clinicianul este capabil să adune date clinice cruciale pentru a susține diagnosticul de tricotilomanie. Caracteristicile pacienților din seria noastră vor oferi, de asemenea, clinicianului o idee despre profilul tipic al pacienților pediatrici care suferă de tricotilomanie și, prin urmare, posibilele răspunsuri la aceste întrebări.
Algoritm de abordare a unui copil cu cădere de păr necrozantă.
Algoritm de examinare fizică a unui copil cu cădere de păr necrozantă. * = părul nu a fost spălat timp de 3 zile înainte de examinare; ** = firele de păr cu „semnul exclamării” și punctele negre pot fi, de asemenea, observate în tricotilomanie.
Cohorta noastră pediatrică a arătat o predominanță marcată a femeilor. Chiar și atunci când au fost excluși copiii preadolescenți mai mari (>9 ani), a existat în continuare o predominanță feminină. Acest lucru este în contrast cu literatura de specialitate în care rapoartele pediatrice anterioare au demonstrat o distribuție egală de gen . Postulăm că copiii de sex feminin pot fi mai predispuși să se tragă de păr, deoarece au tendința de a interioriza comportamentul pentru a face față într-o situație stresantă, în comparație cu copiii de sex masculin care tind să exteriorizeze comportamentul și să acționeze . Strategiile de coping diferite între sexe pot fi influențate de factori biologici (de exemplu, axa hipotalamo-hipofizo-suprarenale și sistemul de serotonină) și/sau sociali.
Mâncatul unghiilor a fost concomitent doar la 5 pacienți (15,1%), dar a fost asociat cu tricotilomania la 15-20% dintre copii în alte serii pediatrice . Mișcările stereotipice repetitive comorbide, denumite și comportamente repetitive centrate pe corp, au fost observate în până la 42% din eșantioanele pediatrice de tricotilomanie. Este fascinant de ce un copil care prezintă comportamente repetitive centrate pe corp ar trebui să se concentreze pe păr și nu pe alte părți ale corpului ușor accesibile, cum ar fi unghiile. Nu au existat copii în cohorta noastră care să practice tricofagia, care a fost raportată la până la 10% dintre copii .
Majoritatea studiilor privind tricotilomania de până acum s-au concentrat în principal pe adulți și adolescenți și indică faptul că vârsta cea mai frecventă de debut este în preadolescență sau la începutul adolescenței (9-13 ani) . Cu toate acestea, se știe că tricotilomania apare frecvent în copilăria timpurie și a fost raportată încă de la vârsta de 12 luni . Vârsta de vârf la debutul căderii părului în cohorta noastră a fost de 1-2 ani (36%), cu o vârstă medie de 5,5 ani, sugerând că debutul comportamentului de smulgere a părului este, de asemenea, comun în acest grup de vârstă preșcolară mai tânără.
Vârsta unui pacient poate influența mecanismul de smulgere a părului acestuia. În cazul tricotilomaniei au fost descrise două tipuri distincte de smulgere a părului: smulgerea automată și cea focalizată . Tragerea automată are loc în afara propriei conștientizări, în timp ce tragerea focalizată, în schimb, are loc în conștientizare și ca răspuns la stări emoționale negative (stres, tristețe, furie sau anxietate), gânduri sau impulsuri intense, sau în încercarea de a stabili asimetria . Copiii se încadrează mai des în categoria celor automați și, prin urmare, nu își amintesc tragerea propriu-zisă, dar pot recunoaște că „se joacă cu părul” sau s-a observat că se trag de păr într-o stare de transă, dezangajați . La doi copii din seria noastră nu s-a observat niciodată că și-au tras părul, ci că l-au răsucit și s-au jucat cu el. Panza et al. au demonstrat o progresie evolutivă a simptomelor, cu o creștere semnificativă a tragerii focalizate a părului odată cu înaintarea în vârstă, în timp ce tragerea automată a rămas constantă. Copiii mai mari au devenit mai conștienți de impulsurile lor de a trage de păr și au fost mai puțin capabili să se abțină de la tragere .
Doar 17 pacienți (51,5%) au avut părinți care au observat efectiv când a avut loc tragerea de păr a copilului lor. Este bine cunoscut faptul că părinții rareori observă comportamentul de tras de păr în tricotilomania pediatrică. Chiar dacă observă, mulți dintre ei nu cred că propriile acțiuni ale copilului lor sunt cauza căderii părului. Faptul că copiii au tendința de a-și trage părul atunci când sunt singuri sau în medii relaxate face ca acțiunile lor să fie și mai puțin evidente pentru cei din jur . Constatările noastre cu privire la mulți copii care își trăgeau părul în timp ce se odihneau sunt în concordanță cu această observație. Interesant este faptul că doar 2 pacienți au avut părinți care au observat trasul efectiv de păr al copilului lor în timpul somnului; cu toate acestea, mai mulți părinți au observat indicii, cum ar fi părul de pe sau de sub pat, ceea ce sugerează că acești pacienți își trăgeau părul și în timp ce dormeau. Medicii trebuie să ia în considerare posibilitatea „tricotilomaniei izolate de somn”, deoarece este posibil ca atât pacienții, cât și părinții să nu fie conștienți de acest fenomen . De remarcat, un sondaj efectuat în rândul dermatologilor a arătat că doar 24% dintre aceștia ar întreba pacienții care neagă că își trag părul în timp ce sunt treji dacă își trag părul în timpul somnului . Întrebările directe ale medicilor, cum ar fi „ați observat vreodată păr pe sau în jurul patului copilului dumneavoastră?”, pot determina părinții să dezvăluie această observație frapantă. O interogare similară cu privire la părul vizibil pe haine sau pe podea, etc. ar putea face aluzie la momentul în care are loc tragerea de păr.
Etiologia tricotilomaniei este complexă. Factorii declanșatori au fost asociați cu debutul tricotilomaniei la 16 copii (48,5%). Problemele legate de familie au reprezentat majoritatea problemelor pacienților, ceea ce este în concordanță cu literatura de specialitate . Interesant este faptul că 2 copii au avut părinți care își trăgeau și ei părul, iar 1 a avut părinți cu sindromul Munchausen by proxy. Tragerea de păr la acești copii a oglindit probabil acțiunile părinților lor, subliniind faptul că mediul de acasă și familia apropiată au o mare influență asupra comportamentului unui copil. Pacienții cu comportament de tras de păr declanșat de aspectul fizic au avut tendința de a fi mai în vârstă. Începerea unei școli noi, performanțele slabe, hărțuirea și relațiile tensionate între profesori și elevi au fost cauze ale hairpulling-ului la 5 copii. Prin urmare, în aceste situații, tricotilomania poate fi interpretată ca un simptom al unei probleme psihosociale subiacente a copilului, mai degrabă decât ca o boală separată.
Gershuny et al. au raportat o prevalență mai mare a tulburării de stres posttraumatic și un istoric de evenimente traumatice la adulții care suferă de tricotilomania. Tricotilomania poate servi ca o formă de coping vis-a-vis de auto-calmare la aceste persoane traumatizate. Prevalența ridicată a factorilor declanșatori stresanți asociați în cohorta noastră și în alte serii pediatrice evidențiază faptul că stresul joacă în mod similar un rol în trasul de păr în copilărie . A fost postulat faptul că tragerea ar putea produce o „contra-irritare” la stresul emoțional . Cu toate acestea, mulți pacienți își smulg părul în momente de relaxare aparentă, când sunt singuri și într-un mediu relaxat, adică în situații în care nu sunt expuși direct la un factor de stres . Acest lucru sugerează că stresul poate acționa ca un factor declanșator pentru smulgerea părului, dar copilul poate fi condiționat ulterior să realizeze acest comportament în anumite situații recurente ne-stresante, cum ar fi în timp ce se uită la televizor sau când este în pat.
După cum se evidențiază în figura 2,2, testul de smulgere a părului este un test simplu, ușor de realizat la patul pacientului, care este acceptabil pentru pacienți și părinți. Se exercită o tracțiune blândă asupra unui grup de fire de păr (aproximativ 20) în 3 zone diferite ale scalpului. Testul este considerat pozitiv dacă sunt extrase mai mult de 5 fire de păr. Toți pacienții din cohorta noastră au avut un test de tracțiune negativ. Testul de tracțiune este deosebit de util pentru a diferenția tricotilomania de alopecia areata, unde pacienții ar prezenta un test pozitiv în faza activă a bolii. În cazul în care alopecia areata nu se află în faza activă, testul de tragere este negativ; cu toate acestea, părul care crește din nou ar trebui să fie vizibil mai devreme sau mai târziu. Ar trebui să se reconsidere diagnosticul primar de alopecie areata și să se suspecteze, în schimb, tricotilomania, dacă testul rămâne persistent negativ sau dacă firele de păr care cresc din nou nu sunt prezente la monitorizările în serie.
Dermoscopia, un instrument destul de recent disponibil la patul bolnavului, ar putea fi ideal pentru examinarea leziunilor cutanate pediatrice, deoarece nu prezintă disconfort fizic sau stres emoțional. Caracteristicile dermoscopice ale tricotilomaniei includ firele de păr încolăcite cu capetele sfărâmicioase, firele de păr scurte cu tricoptilitate (capete despicate) și firele de păr în flăcări .
Numărul mare de pacienți care au fost pierduți la urmărire demonstrează o dificultate semnificativă în tratarea tricotilomaniei. Neacceptarea diagnosticului cu lipsa ulterioară de încredere în tratamentele administrate este un factor major în eșecul de urmărire. Prin urmare, una dintre cele mai importante priorități în gestionarea unui copil cu tricotilomanie este modul de a convinge părinții de diagnostic și de a le câștiga încrederea într-un plan de tratament solid și clar. Acest lucru este deosebit de critic în condițiile în care doar 18% dintre dermatologii americani dintr-un sondaj recent au raportat o înțelegere clară a psihodermatologiei . Propunem principiul „5Ws și 1H” ca mijloc de împuternicire a medicilor pentru a fi încrezători în stabilirea diagnosticului de tricotilomanie și ulterior în gestionarea acesteia.
Un plan de tratament poate fi formulat odată ce pacientul este evaluat în mod cuprinzător. În 2008, Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) a indicat că mai puțin de jumătate dintre copiii tratați pentru tricotilomanie au înregistrat îmbunătățiri în ceea ce privește simptomele de smulgere a părului. De atunci, au apărut mai multe dovezi care să ofere sprijin pentru abordări specifice de tratament .
Terapia comportamentală (BT), în special, este promițătoare și cuprinde coloana vertebrală a terapiei în tricotilomania pediatrică . Un studiu controlat randomizat a arătat că BT a dus la o reducere semnificativă a simptomelor de smulgere a părului la copiii cu tricotilomanie și că câștigurile tratamentului au fost menținute după tratament . Această lipsă de recidivă la copii este în contrast cu studiile pentru BT la adulți, care au arătat că recidiva este frecventă după întreruperea tratamentului, sugerând că tratamentul tricotilomaniei în copilărie sau adolescență poate fi asociat cu rezultate mai durabile decât tratamentul la vârsta adultă . Într-adevăr, pacienții care s-au ameliorat (de la orice modalitate de tratament) în seria noastră au avut tendința de a fi mai tineri (8/10 sau 80% au avut vârsta <5 ani), ceea ce sugerează că o vârstă mai mică la debut este într-adevăr un factor de prognostic bun. În ciuda lipsei de cercetări solide privind BT la copiii foarte mici, rapoartele de caz sugerează răspunsuri favorabile. Tragerea severă de păr a fost eliminată la un copil în vârstă de 2 ani prin punerea în aplicare a prevenirii răspunsului constând într-o șosetă peste mâna copilului și o scurtă pauză în cazul în care comportamentul nedorit era efectuat . Experiența noastră cu utilizarea unei jucării de lână este încurajatoare. Părinții sunt sfătuiți să achiziționeze o jucărie de lână cu caracteristici fizice asemănătoare cu cele ale copilului, cu scopul de a permite copilului să smulgă părul jucăriei, lăsându-și în același timp propriul păr în pace. Această abordare le permite copiilor să aibă un prilej de a se elibera de dorința de a-și smulge părul fără a o face pe ei înșiși . De asemenea, aceasta validează diagnosticul pentru părinți, deoarece aceștia sunt capabili să asiste la comportamentul în cauză. La copiii mai mari, utilizarea de pansamente pe degetele arătătoare distale poate crește gradul de conștientizare a comportamentului lor de a trage de păr. Astfel de intervenții comportamentale simple sunt ușor de administrat în ambulatoriul dermatologic sau în cadrul clinic pediatric.
Farmacoterapia pentru tricotilomania pediatrică a prezentat rezultate mixte. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt ineficienți în reducerea simptomelor de smulgere a părului în sine, în timp ce antagonistul opioid naltrexonă și neurolepticul atipic olanzapină prezintă o anumită eficacitate . Cu toate acestea, efectele secundare ale acestor medicamente generează prudență în ceea ce privește utilizarea lor ca opțiune de primă linie la copii. Spre deosebire de eficacitatea sa la adulți, un studiu randomizat controlat recent nu a arătat niciun beneficiu al N-acetilcisteinei (NAC) pentru tratamentul tricotilomaniei la copii . Tratamentul cu NAC a fost utilizat fără succes la 1 dintre pacienții noștri; aceasta a fost o fetiță de 7 ani care nu a reușit să răspundă atât la BT (jucărie de lână), cât și la farmacoterapie (melatonină și NAC). Ea a fost ulterior trimisă la un psihiatru. O abordare terapeutică combinată de BT și farmacoterapie este încurajatoare, dar așteaptă să fie validată în alte studii .
În concluzie, mulți clinicieni se pot confrunta cu un blocaj descurajant atunci când se confruntă cu un copil cu o cădere de păr aparent nedumeritoare și necrozantă. Acest studiu prezintă o multitudine de informații privind caracteristicile copiilor care suferă de tricotilomanie. Prin utilizarea metodei „5Ws și 1H” pentru a aborda căderea părului care nu poate fi explicată de o cauză somatică, clinicienii sunt mai bine echipați pentru a aduna date importante și sunt conștienți de posibilele rezultate, oferind astfel sprijin pentru un posibil diagnostic de tricotilomanie. Acest lucru este crucial pentru a înțelege mai bine această boală, ceea ce, la rândul său, îi va echipa mai bine pe clinicieni pentru a găsi un tratament adecvat și pentru a ghida pacientul și părinții acestuia către acesta. Ipoteza noastră este că recidivele în tricotilomanie vor fi mai puțin frecvente atunci când se utilizează abordarea „5Ws și 1H” combinată cu o explicație adecvată pentru pacienți și/sau părinți.
.