MANAGEMENT OF ENDOLEAKS
Endoleaks de tip I și de tip III reprezintă o comunicare directă cu fluxul sanguin sistemic și cu sacul anevrismal și necesită o reparație imediată. Endofiltrațiile de tip I apar fie la locurile de atașare proximală (Ia), fie distală (Ib) și pot fi observate în timpul inserției stent-grefei inițiale sau în timpul unui examen imagistic de supraveghere de urmărire. Deoarece până la 10% dintre pacienți necesită reintervenție din cauza endofiltrațiilor de tip I observate la CTA de supraveghere la 30 de zile, optimizarea imagisticii intraoperatorii este în curs de investigare. Studiile inițiale au demonstrat că utilizarea Dyna CT, imagini CT axiale care sunt reconstruite din date fluoroscopice, îmbunătățește detectarea intraoperatorie a endoleaks de tip I.9 Endoleaks de tip I sunt întotdeauna reparate atunci când sunt detectate. Încercarea inițială de reparare implică angioplastie a locului de atașare afectat. Dacă aceasta nu are succes, se poate plasa un stent metalic gol peste locul de atașare. Acest lucru se face de obicei cu un stent expandabil cu balon, din cauza necesității unor stenturi de dimensiuni mari cu o forță radială puternică. Dacă acest lucru nu are succes, se poate realiza inserarea unui stent grefat suprapus în porțiunea neaderentă a stentului grefat.10 Fig. Fig. Fig. 11 demonstrează o endofiltrare de tip Ib la un pacient cu un stent grefat care a fost plasat cu ~8 luni mai devreme. Endofuga provine din membrul distal drept al endoprotezei. S-au făcut încercări inițiale de închidere a scurgerii doar cu angioplastie, care nu au avut succes. Prin urmare, a fost plasat un stent Palmaz (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) (Fig. 1B), iar DSA după instalarea stentului a demonstrat rezolvarea endofuga (Fig. 1C). Cu toate acestea, endofiltrațiile de tip I care apar la locul de andocare proximal pot fi mai dificile din punct de vedere tehnic, deoarece acestea apar de obicei chiar distal față de decolarea arterelor renale, și poate fi necesară o reparație deschisă. Maldonado et al. au descris o serie de endofiltrații de tip 1 care au fost embolizate cu ajutorul N-butil-2-cianoacrilatului (n-BCA). Endoleaks au fost accesate cu ajutorul unui cateter cu curbă inversă la locul de atașare proximal. Un microcateter a fost apoi avansat în sac, iar n-BCA a fost utilizat pentru a emboliza endofibrele.5
(A) Endofuga de tip I. O arteriogramă demonstrează o endofiltrare de tip I care provine din membrul iliac drept al unei endoproteze Endologix (Endologix, Inc., Irvine, CA). (B) Un stent expandabil cu balon a fost utilizat pentru a trata endofuga de tip I observată la nivelul membrului distal drept al endogrefei. (C) Desfășurarea post-stent. După ce a fost implementat un stent Palmaz în interiorul membrului distal drept al endoprotezei, a existat o rezolvare completă a endofiltrației.
Managementul endofiltrațiilor de tip II continuă să fie subiect de dezbatere, iar ratele endofiltrațiilor de tip II sunt de până la 10-25%.3 Endofiltrațiile de tip II apar de la vasele de ramificație care au fost excluse din sacul anevrismal în timpul plasării inițiale a stent-graftului. Aceste vase alimentează apoi sacul anevrismal prin flux retrograd și cel mai frecvent provin din artera mezenterică inferioară (IMA) sau din artera lombară. Fluxul crescut de sânge în anevrism poate provoca mărirea sacului anevrismal, ceea ce poate crește presiunea și poate provoca ruptura.11 S-a demonstrat că endoleaks de tip II se pot tromboza spontan. Lucrări recente au arătat că, în cazul în care este prezentă o endofuga de tip II fără o creștere asociată a dimensiunii sacului anevrismului, nu este necesară o intervenție imediată, deoarece această endofuga se poate tromboza spontan. S-a demonstrat că, odată cu creșterea timpului, crește rata de rezolvare spontană.12 Alți autori tratează mai agresiv endofibrele de tip II, deoarece vasele colaterale pot transmite presiuni arteriale în sac, ceea ce poate crește șansele de expansiune și rupere a anevrismului.13
Repararea endofibrelor de tip II se face în mod obișnuit prin abord transarterial sau translombar. Inițial, endoleaks de tip II au fost tratate prin efectuarea embolizării cu un singur vas a arterei de alimentare. Cu ajutorul unui microcateter, vasul colateral care alimenta endofuga era embolizat selectiv cu bobine în apropierea sacului anevrismal. Cu toate acestea, ratele de succes ale abordării transarteriale cu un singur vas au fost slabe, iar într-un studiu, până la 80% din endofibrele de tip II au recidivat după embolizarea transarterială.14 Etiologia eșecului embolizării de a repara endofuga provine din ideea că aceste endofibre nu sunt alimentate de un singur vas, ci mai degrabă de o rețea de vase. Atunci când o arteră care alimentează endofuga este embolizată, alte vase care comunică cu endofuga vor continua să alimenteze sacul endofiltrat. Următorul pas pentru a rafina și mai mult abordarea transarterială este de a introduce microcateterul în sacul anevrismului și de a emboliza sacul în sine și apoi de a emboliza vasele de alimentare pe măsură ce microcateterul este retras, tratând astfel nidul sau sacul endofracțiunii, precum și artera principală de alimentare. Această tehnică a prezentat rezultate comparabile cu embolizarea endofracției translombare discutată mai jos.15 Fig. Fig. Fig. 22 demonstrează o endofurie de tip II descoperită la CTA la aproape un an și jumătate după plasarea inițială a unei endogrefe aorto-uni-iliace. DSA a demonstrat că endofuga primește infuzie de la ramuri care provin din IMA (Fig. 2). DSA postembolizare a demonstrat rezolvarea completă a endofuga, cu spirale în poziție (Fig. 2D).
(A) Endofuga de tip II după repararea anevrismului endovascular. O angiografie tomografică computerizată (CT) postoperatorie efectuată la aproximativ un an și jumătate de la plasarea inițială a endoprotezei demonstrează prezența contrastului în interiorul sacului anevrismal. Dimensiunea anevrismului crescuse de la tomografia computerizată anterioară efectuată cu un an înainte. (B) Angiogramă cu endofuga de tip II. Cateterizarea selectivă a arterei mezenterice superioare demonstrează umplerea endofuga de tip II. (C) Arteriograma sacului de endofiltrare a fost realizată dintr-un microcateter care a fost utilizat pentru a selecta endofiltrarea arterei mezenterice inferioare (IMA) prin intermediul arterei mezenterice superioare. (D) Imaginea postembolizare arată bobine în sacul de endofiltrare și în IMA.
O a doua abordare pentru repararea endofiltrațiilor de tip II este prin intermediul unei abordări translumbare. Această tehnică implică embolizarea nidului sacului de endofuga, care întrerupe comunicarea dintre arterele multiple care alimentează endofuga, ceea ce duce la rezultate mai durabile.14 Accesul la sacul de endofuga se face cu ajutorul unor repere stabilite, determinate prin CTA anterioară și/sau aortografia cu spălare efectuată în poziție decubit dorsal. Embolizarea translumbară se face de obicei din stânga (deoarece nu este necesară traversarea venei cave inferioare), dar este, de asemenea, sigur să se efectueze embolizarea translumbară (transcavală) pe partea dreaptă.16,17 Pacientul este așezat în decubit ventral, iar endofuga este accesată printr-o puncție directă sub ghidare fluoroscopică. Un ac cu teacă (Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA) este îndreptat spre aspectul anterolateral al corpului vertebral până când acul intră în sacul anevrismal. Când se accesează cavitatea endoleak-ului, se va observa întoarcerea sângelui care provine din cateter. Injectarea de substanță de contrast poate confirma plasarea acului în sac și va demonstra adesea vasele de alimentare. Bobinele pot fi apoi folosite pentru a emboliza sacul endofuga. Există două tipuri principale de bobine care pot fi utilizate pentru embolizare: bobine din oțel inoxidabil sau bobine din platină. Bobinele din oțel inoxidabil oferă mai puține artefacte pe CTA de urmărire, ceea ce va fi important în supravegherea ulterioară, dar sunt mai rigide decât bobinele de platină. Bobinele de platină formează, totuși, un cuib mai strâns în endofuga. „Lipiciul” N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) sau Onyx (ev3, Plymouth, MN) poate fi, de asemenea, injectat direct în sac. Trebuie să se aibă grijă să nu se refuleze embolii lichizi în vasele de alimentare, deoarece poate rezulta ischemie sau paralizie colonică. Din acest motiv, nu se recomandă embolizarea endoleak-urilor cu trombină sau particule mici. Dintr-un abord translombar, vasele de alimentare pot fi accesate direct cu ajutorul unui microcateter. Arterele de hrănire pot fi apoi embolizate cu ajutorul unor bobine înainte de embolizarea sacului endoleak. S-a demonstrat că embolizarea translombară este mai durabilă decât embolizarea transarterială a endoleak-urilor cu un singur vas.14,18
Au fost încercate și alte tehnici pentru tratarea endoleak-urilor de tip II. Lin și colab. au raportat un caz de ligatură robotică a IMA cu ajutorul sistemului chirurgical da Vinci, fără recanalizare a endofiltrației la urmărirea la 3 luni.19 Ling și colab. descriu desfășurarea unei grefe endovasculare cu disecție extraperitoneală operativă simultană și Onyx pentru a trata o endofiltrație de tip II.20 Zhou și colab. au utilizat o abordare endovasculară și laparoscopică combinată similară pentru a repara o endofiltrație de tip II. Laparoscopia a fost utilizată pentru a identifica IMA distală, care a fost clivată chirurgical. S-a efectuat apoi o angiografie pentru a determina dacă a existat o umplere persistentă a endofuga. În acest raport de caz, a existat o umplere persistentă a sacului anevrismal și s-a efectuat o disecție laparoscopică suplimentară până când a fost găsită și clivată o ramură a colicii stângi. Angiografia de completare nu a demonstrat nicio altă umplere a endofantei.21 Mansueto et al. au descris o tehnică transcavală transcateterică pentru embolizarea endofantei cu rezultate la 1 an comparabile cu embolizarea translumbară.22
Enofiltrațiile de tip III sunt de obicei cauzate de un defect în interiorul materialului grefei sau se datorează unor eșecuri structurale care cauzează separarea între componente sau o suprapunere inadecvată. Aceste endoleaks necesită o reparație imediată deoarece există o comunicare directă între circulația sistemică și sacul anevrismal. Repararea endofiltrațiilor de tip 3 implică plasarea unei noi componente de stent-graft peste defect sau separarea joncțiunii. Acest lucru este adesea urmat de o angioplastie suplimentară pentru a remodela componentele structurale ale stent-graftului.
Endoleaks de tip IV sunt în general observate pe aortograma imediat după implantare, deoarece pacientul este complet anticoagulat cu heparină perioperator. Aceste endofiltrații sunt autolimitate și se rezolvă pe măsură ce coagularea pacienților revine la nivelul de bază.
Endofiltrațiile de tip V sunt clasificate ca fiind un sac anevrismal care se mărește fără o endofiltrație vizibilă. Endotensiunea poate necesita conversia la o reparație deschisă. Mennander et al. descriu o abordare neoperatorie a endotensiunii la cinci pacienți. Trei dintre acești pacienți au avut o ruptură a sacului anevrismului, dar nu au prezentat hemoragie retroperitoneală sau hematom.23 O serie mică de cazuri din Viena a descris două cazuri de endoleaks de tip V la pacienți care au fost supuși unei reparații endovasculare a anevrismelor aortice toracice. Aceste endofiltrații au fost tratate prin refacerea plasării stent-graftului, care a avut rezultate bune în ambele cazuri.24 Un alt grup a raportat trei cazuri de endofiltrații de tip V la pacienți care au fost supuși EVAR pentru AAA. Tehnica autorilor pentru repararea endofiltrației a constat în întărirea stent-graftului de inserție prin plasarea de extensoare de manșetă iliacă sau aortică, care a avut rezultate bune.25
.