Abstract
Problemă clinică
Leziunile cauzate de presiune reprezintă o problemă de sănătate semnificativă la nivel mondial. Deși ratele de incidență, prevalență, cost, morbiditate și mortalitate variază foarte mult în funcție de sursa de raportare, gravitatea problemei este incontestabilă. Cu toții avem un interes direct în rezolvarea problemei. Dintre toate intervențiile pe care echipa de îngrijire a sănătății le poate și ar trebui să le facă pentru a contribui la reducerea incidenței și prevalenței leziunilor provocate de presiune, nicio practică nu este mai importantă decât eliminarea presiunii.
Aproximativ 50% din toate leziunile de presiune se produc pe regiunea trunchiului corpului, în special în zona sacrală/coccisului. Este deosebit de dificil să eliminăm presiunea în această zonă la o persoană imobilizată la pat, dar cea mai bună șansă a noastră de a face acest lucru este să întoarcem o persoană cu risc cu 30 de grade lateral. „Întoarcerea” este metoda optimă din punct de vedere teoretic pentru a elimina presiunea din zona sacrului/coccisului, deoarece această poziție ipotetic „înclină” și ridică sacrul/coccisul unei persoane sunt suficient de mult pentru a elimina presiunea, dar nu prea mult, astfel încât să poziționeze persoana pe trohanterul mare din partea opusă.
Este perfect logic că întoarcerea pentru a elimina presiunea va reduce leziunile cauzate de presiune. Întoarcerea este atât de clar ceea ce trebuie făcut, încât intervenția este considerată un standard de îngrijire în întreaga lume, ubicuă în toate mediile în care pot apărea și apar leziuni de presiune.
Dar dacă întoarcerea funcționează atât de bine, de ce sunt leziunile de presiune în zona sacrală/coccisului încă frecvente? Continuăm să observăm o incidență larg răspândită, în special în incidența dobândită în comunitate. Dar leziunile provocate de presiune sunt mult prea frecvente chiar și în cele mai avansate medii de îngrijire a sănătății, unde îngrijirea medicală, personalul infirmier, respectarea protocoalelor preventive și expertiza ar trebui să fie mai mult decât adecvate pentru a le preveni.
Managementul trecutului
Cu înțelegerea faptului că întoarcerea este esențială pentru prevenirea leziunilor, cercetarea s-a concentrat pe studiul frecvenței de întoarcere pentru a găsi răspunsuri. Raționamentul fiind că există un prag teoretic de timp între întoarceri care este suficient de frecvent pentru a preveni sau vindeca leziunile de presiune. Paradigma actuală adânc înrădăcinată în îngrijirea sănătății este că o persoană cu risc ar trebui să fie întoarsă la fiecare două ore. Există multe studii bine concepute care pun la încercare paradigma q2h. Deși aproape toate au constatat reduceri măsurabile ale ratei leziunilor cauzate de presiune în cazul întoarcerii frecvente, există încă o mare variabilitate a rezultatelor în ceea ce privește frecvența exactă a timpului care va produce cele mai mici rate. Un răspuns direct la întrebarea privind frecvența de întoarcere rămâne evaziv.
O limitare semnificativă a studiilor anterioare privind întoarcerea, care poate explica variația rezultatelor, este lipsa de standardizare a poziției întoarse în sine și lipsa datelor privind presiunile reale exercitate asupra zonei sacrale în timpul perioadei de măsurare. În practică, asistentele medicale sunt obișnuite cu „eșecuri” frecvente ale poziției întoarse. Este dificil, dacă nu imposibil, pentru asistenta medicală să știe dacă poziția întoarsă a obținut o reducere adecvată a presiunii, și este cunoscut faptul că pernele „ating fundul” și cuiele „alunecă”. Este apoi ușor de observat când pacientul nu mai este în poziția întoarsă, ceea ce se poate întâmpla în doar 15 minute. Cea mai frecventă cauză a „eșecului” suportului este deplasarea pacientului sau plângerile acestuia, în cazul în care poziția sau suportul sau ambele sunt intolerabile pentru pacient și trebuie făcute ajustări. De prea multe ori, această ajustare constă în readucerea pacientului în poziția dorsală.
Fără să știm mai întâi dacă poziția întoarsă a pacientului a obținut cea mai bună reducere posibilă a presiunii și pentru cât timp este menținută această stare de depresurizare, nu vom putea determina o frecvență optimă de întoarcere pentru prevenirea leziunilor cauzate de presiune.
Abordare actuală
Ipoteza acestui studiu de caz este că presiunile directe în poziția întoarsă variază foarte mult în funcție de dispozitivul de susținere utilizat pentru a susține poziția. Am testat patru dispozitive utilizate în mod regulat pentru a susține poziția întoarsă. 1) Perna obișnuită; 2) o pernă triunghiulară lungă, cu margini drepte, tăiată în unghiuri de 30/60/90 grade; 3) o pernă triunghiulară în formă de semilună tăiată în unghiuri de 20/20/80 grade în triunghi isoscel; și 4) un model din două piese format din două perne triunghiulare mici cu margini drepte tăiate în unghiuri de 30/60/90 grade. Subiectul nostru este un bărbat tetraplegic în vârstă de 53 de ani. Cu ajutorul unui monitor de presiune portabil, am măsurat presiunile directe asupra sacrului, trohanterilor mari, feselor și scapulelor în timp ce era sprijinit de fiecare dispozitiv de susținere. Am măsurat, de asemenea, unghiul aproximativ de întoarcere de la stern și centrul pelvisului realizat de fiecare dispozitiv de sprijin. I-am cerut subiectului să raporteze confortul relativ al fiecărui dispozitiv ca indicator de referință pentru durabilitatea sprijinului pe o perioadă de timp extinsă.
Rezultate
Nivelul de reducere a presiunii în poziția laterală întoarsă variază dramatic în funcție de dispozitivul utilizat și de unghiul de întoarcere realizat de dispozitive. Cea mai mare presiune măsurată împotriva sacrului în poziția întoarsă a fost de 24 mmHg de la cala triunghiulară mare (probabil legat de faptul că această cală a făcut contact direct cu sacrul și cu monitorul de presiune). Cea mai mică presiune măsurată a fost de 3 mmHg, măsurată cu ajutorul penei în formă de semilună. Foarte aproape de cea mai mică presiune măsurată a fost de 5 mmHg, de la cutia din două piese. Pernele au obținut un punctaj mai mic decât pană în ceea ce privește presiunea (16mmHg) și cel mai bun în ceea ce privește confortul (3 pe o scară de la 0 la 10), dar acestea au susținut doar un unghi de 15 grade, măsurat de la pelvis, lăsând subiectul mai aproape de un unghi „de jos în sus”. Cea mai bună reducere globală a presiunii a fost obținută de pană în formă de semilună, măsurată prin calcularea mediei tuturor presiunilor.
A existat o variație semnificativă a depresurizării față de celelalte proeminențe osoase măsurate și a unghiurilor de întoarcere între dispozitivele de susținere de către fiecare dispozitiv de susținere. Este semnificativ de remarcat a fost că ambele configurații de pană triunghiulară 30/60/90 au susținut subiectul la un unghi de întoarcere de >45 de grade. Acest unghi a cauzat o presiune excesivă asupra trohanterului mare opus, ajungând la 70mmHg cu sistemul de cuie din două piese. Subiectul s-a plâns de un disconfort excesiv și cu sistemul din două piese.
Implicații și studii viitoare
Sunt justificate studii viitoare pentru a măsura capacitatea fiecărui dispozitiv de susținere de a menține o susținere adecvată și o depresurizare în timp. Este probabil ca presiunile și unghiul de întoarcere să se schimbe foarte mult într-o perioadă scurtă de timp. Considerațiile importante includ stabilitatea dispozitivului de susținere și a pacientului, nivelul de imersiune pe suprafața saltelei, distribuția presiunilor, unghiul de întoarcere, unghiul capului patului și alunecarea. Explorarea modului în care mișcarea fizică, starea fiziologică și confortul pacientului pot afecta poziția și reducerea presiunii ar contribui foarte mult la îmbunătățirea eficacității întoarcerii.
1.Bergstrom N., Horn S.D., Rapp M.P., Stern A., Barrett R., Watkiss M. Turning for Ulcer Reduction (TURN): A multisite randomized clinical trial in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct: 61(10) 1705-13
2.Borgueta, E.M. Musafar, A. Elk, K.R, Fay, M. S.T.O.P (Synchronized Turning of Patients) Reduction of Hospital Acquired Pressure Injury in the Intensive Care Unit. CCRN Annual Conference 2018 Poster Presentation.
3.Brindle C.T., Creehan S., Black, J. Zimmerman D. The VCU Pressure Ulcer Summit: Colaborarea pentru a operaționaliza recomandările privind cele mai bune practici de prevenire a ulcerelor de presiune dobândite în spital. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing: July/August 2015; 42(4) 331-37
4.Bush T.R., Leitkam S., Aurino M., Cooper A., Basson M.D. A Comparison of Pressure Mapping Between Two Pressure-Reducing Methods for the Sacral Region. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2015;42(4):338-345
5.Buss I., Halfens R., Abu-Saad H. The Most Effective Time Interval For Repositioning Subjects At Risk of Pressure Sore Development. Rehabilitation Nursing 2002;27(2):59-66
6.Defloor T., De Bacquer D., Grypdonck M.H. The Effect of Various Combinations of Turning and Pressure Reducing Devices on the Incidence of Pressure Ulcers. Int J Nurs Study; 2005;42(1):37-46
7.Gillespie B.M, Chaboyer W.P, McInnes E., Kent B., Whitty J.A., Thalib L. Repoziționarea pentru prevenirea ulcerelor de presiune la adulți. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD009958
8.Krapfl L.A., Gray M. Does Regular Repositioning Does Regular Repositioning Prevent Pressure Ulcers? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008;35(6):571-7
9.Kennerly, S, Yap, T The Role of Manual Patient Turning in Prevention Hospital Acquired Conditions. O carte albă pentru Leaf Healthcare, www.leafhealthcare.com 2016
10.Lavine, J. New Research Challenges „Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…
11.Meehan M. National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Wound Care 1994; 7:27-37
12.National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevenirea și tratamentul ulcerelor de presiune, Ghid de practică clinică. NPUAP & EPIAP. Washington, 2009
13.Nixon J., Nelson E.A., Cranny G., Iglesias C.P., Hawkins K., Cullum N.A. et al. Pressure Relieving Support Surfaces: O evaluare randomizată. Health Technology Assessment 2006; 10(22): 1-180
14.Peterson M.J., Schwab W., van Oosrom J.H., Gravenstein N., Caruso L.J. Effects of Turning On Skin-Bed Interface Pressures in Healthy Adults. J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1556-64
15.Pickham, D., Berte, N. Pihulic, M. Valdez, A. Mayer, B. Desai, M. Effect of a Wearable Patient Sensor On Care Delivery For Preventing Pressure Injuries in Acutely Ill adults: A pragmatic randomized clinical trial (Studiu LS-HAPI). Intl Journal of Nursing Studies 80 (2018) 12-19.
16.Powers J. Două metode de întoarcere și poziționare și efectul asupra dezvoltării ulcerelor de presiune. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):46-5
17.Reddy M., Gill S., Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-84
18.Shardell, M. et al. Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bedbound elderly hip fracture patients Wound Repair Regen. 2011 January ; 19(1): 10-18.
19.Thomas, D. R. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, J Am Med Dire Assoc 2006; 7: 46-59
20.Vanderwee K., Grypdonck M., Defloor T. Effectiveness of an Alternating Pressure Air Mattress for the Prevention of Pressure Ulcers. Age and Aging 2005; 34: 261-7
21.Wong V., Skin Blood Flow Response To 2-hour Repositioning in Long-Term Care Residents. Un studiu pilot. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):529-537
22.Yap, T.L, Cox, J.Turning and Repositioning Science and Implementation. 2018 National Pressure Ulcer Advisory Panel National Pressure Ulcer Conference Lecture Presentation.
23.Lavine, J. New Research Challenges „Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…