Program de supraveghere pentru diagnosticarea HCC în ciroza hepatică: Role of Ultrasound Echo Patterns

Abstract

Legitimările internaționale sugerează supravegherea ecografică pentru diagnosticul precoce al carcinomului hepatocelular (HCC) la pacienții cu ciroză hepatică (LC), dar 40% din nodulii <2 cm scapă detecției. Am investigat existența unui model ecografic care indică un risc mai mare de apariție a HCC la pacienții aflați sub supraveghere. 359 de pacienți cu LC (Child-Pugh A-B8) au fost supuși unui screening ecografic (urmărire mediană de 54 de luni, interval 12-90 de luni), teste de funcție hepatică, dozarea alfa-fetoproteinei și evaluarea hipertensiunii portale. Modelele ecografice au fost: omogen, ficat luminos, grosier, model nodular mic grosier și model nodular mare grosier. În timpul urmăririi, 13,9% au dezvoltat HCC. La analiza multivariată folosind modelul Cox, alfa-fetoproteina, modelul nodular grosier mare, hipertensiunea portală și vârsta au fost predictori independenți ai dezvoltării HCC. Estimările Kaplan-Meier ale riscului cumulativ de apariție a HCC în raport cu modelele ecografice inițiale au arătat un risc de 75% la pacienții cu model nodular grosier mare, 23% cu model nodular grosier mic, 21% cu model grosier, 0% omogen și cu modele ecografice hepatice luminoase (test log-rank = 23,6, ). Modelul nodular grosier mare indică un factor de risc major pentru HCC, deoarece 40,7% dintre pacienții cu acest model au dezvoltat HCC. Tiparele de ecou hepatic omogen și luminos și absența hipertensiunii portale nu au fost legate de HCC. Această observație ar putea ridica problema modificării posibile a momentului de urmărire la acest subgrup de pacienți.

1. Introducere

Cadrele directoare internaționale ale programelor de screening pentru depistarea precoce a carcinomului hepatocelular (HCC) la pacienții cu ciroză sugerează o ecografie la fiecare șase luni ca prim nivel de investigație . Scopul lor principal este de a diagnostica așa-numitul HCC foarte precoce, adică un nodul neoplazic care măsoară <2 cm . Acest diagnostic nu este întotdeauna ușor, atât din cauza sensibilității relativ scăzute a instrumentului, care în cazul HCC foarte precoce nu depășește 60% , cât și din cauza modelului de prezentare la debut, care este uneori multinodular sau infiltrativ . Prin urmare, sunt necesari alți indicatori pentru a selecta pacienții care pot avea un risc mai mare de progresie a HCC . Studiile retrospective indică faptul că modelul nodular grosier este un factor de risc pentru dezvoltarea HCC . Modelul eco grosier este cel mai frecvent întâlnit în ciroza hepatică (LC) ; acesta este definit nodular grosier prin detectarea în interiorul ficatului a unor mici imagini nodulare multiple hipoecogene (<1 cm) la US. Un model nodular grosier mare (CLNP) prezintă noduli >5 mm, în timp ce într-un model nodular grosier mic (CSNP) nodulii sunt <5 mm . Studiile histologice pe ficat cirotic au arătat riscul de evoluție a acestor macronoduli în HCC . Deși ghidurile internaționale recunosc tiparul nodular grosier ca factor de risc pentru HCC, ele nu recomandă o urmărire mai atentă atunci când acesta este prezent .

În practica noastră clinică am observat anecdotic o corelație între tiparul nodular grosier și evoluția în carcinom hepatocelular. În consecință, pentru a pune în perspectivă această observație, am efectuat un studiu longitudinal pe o cohortă de pacienți cu LC urmăriți prospectiv din ianuarie 2007 până în iunie 2014 într-un program de supraveghere pentru depistarea precoce a HCC. Scopul nostru a fost de a testa ipoteza conform căreia un model eco poate fi asociat cu un risc mai mare sau mai mic de evoluție spre HCC și, în acest caz, dacă este recomandabilă monitorizarea acestor pacienți la intervale de urmărire mai scurte sau mai lungi.

2. Materiale și metode

2.1. Înrolarea pacienților

Am înrolat prospectiv pacienți consecutivi cu LC de diferite etiologii, care au fost supuși de rutină programului de supraveghere în conformitate cu ghidurile internaționale . Criteriile de excludere au fost următoarele: (a) pacienți cu antecedente de malignitate; (b) pacienți cu noduli hepatici cu suspiciune de malignitate la prima ecografie; (c) pacienți cu vârsta > 80 de ani; (d) pacienți cu clasa Child-Pugh > B 9; și (e) atunci când ecografia a fost dificil de efectuat din cauza habitusului obez sau a interferenței gazelor din intestin.

Între ianuarie 2008 și iunie 2015, au fost înrolați în total 425 de pacienți, dar 66 (15,5%) au fost excluși din motivele menționate mai sus. Astfel, 359 de pacienți au fost incluși în studiu (178 M, 181 F), cu o vârstă medie de ani. Durata mediană de urmărire a fost de 54 de luni (12-90 de luni). Șaizeci și unu dintre cei 359 de pacienți au fost pierduți în timpul urmăririi din cauza decesului sau a abandonului. Cu toate acestea, toți cei 61 au avut o perioadă minimă de urmărire de cel puțin 12 luni și, prin urmare, au fost, de asemenea, incluși în analiză.

Studiul a fost efectuat cu consimțământul informat, în conformitate cu protocoalele aprobate de Departamentul Biomedical de Medicină Internă și Specialități (DIBIMIS) Institutional Review Board (IRB)

Un chestionar conceput pentru a evalua istoricul clinic, debutul bolii hepatice și etiologia acesteia, comorbiditățile și medicația a fost administrat tuturor pacienților incluși. Toți pacienții au fost supuși, de asemenea, unei examinări fizice, unei hemograme complete și unor teste ale funcției renale și hepatice și au fost apoi clasificați în funcție de scorul Child-Pugh . În cazul în care etiologia bolii hepatice era necunoscută, au fost efectuate testele HBsAg, anti-HDV, anti-HCV și markerii serici de fier (feritină, fier seric și saturația transferinei). Autoanticorpii nespecifici de organ (ANA, AMA, ASMA și LKM1) au fost testați la pacienții negativi la depistarea virală și a markerilor de fier. La toți pacienții s-a efectuat un test de alfa-1 fetoproteină (AFP) la fiecare șase luni.

2.2. Ecografia abdominală

Examinările ecografice (US) au fost efectuate dimineața, după un post nocturn de cel puțin 10 ore, folosind un aparat Philips HDI 5000 cu o sondă convexă de 2-5 MHz.

În funcție de tiparul US, pacienții au fost împărțiți în cinci grupe:(1)Omogenă (H): ecourile fiind distribuite omogen și ecogenitatea fiind ușor sau nu crescută.(2)Ficat strălucitor (BL): conform definiției clasice .(3)Model grosier (C): caracterizat prin ecouri în formă de „cap de ac” care sunt grosiere și nu sunt distribuite omogen, fără atenuarea fasciculului posterior și fără formarea de noduli (figura 1).(4)Model nodular grosier mic (CSNP): model ecografic care prezintă noduli hipoecogeni împrăștiați cu diametrul de până la 3-5 mm pe fundalul modelului ecografic grosier descris mai sus (figura 2).(5)Model nodular grosier mare (CLNP): care prezintă noduli hipoecogeni împrăștiați > 5 mm în diametru pe fundalul modelului ecografic grosier menționat mai sus (figura 3).Diametrul venei portale (PVD), diametrul longitudinal al splinei (LDS) și reducerea variațiilor respiratorii ale diametrului splenic și al venei mezenterice au fost măsurate în conformitate cu datele din literatura de specialitate și orientările EFSUMB . Valorile normale au fost cele recomandate (reducerea variațiilor respiratorii ale diametrelor venelor splenice și mezenterice) de aceleași ghiduri .

Figura 1

Schema de ecou grosier (a se vedea textul).

Figura 2

Noduli hipoecoici < cu diametrul de 5 mm pe fundalul modelului de ecou grosier.

Figura 3

Noduli hipoecoici > cu diametrul de 5 mm pe fundalul modelului de ecou grosier.

Raportul dintre trombocite și splină a fost calculat așa cum a fost descris anterior de Giannini și colaboratorii ca fiind raportul dintre numărul de trombocite/mm3 și diametrul bipolar al splinei în milimetri (cut-off 909) .

US a fost realizat de doi operatori (MS, AT) cu abilități comparabile; aceștia au avut aceeași pregătire profesională, fiind formați în acest domeniu specific, și amândoi aveau peste un deceniu de experiență.

Pentru a reduce variabilitatea interobservator a ambilor operatori, a fost utilizat un set de imagini standard cu H, BL, C și CSNP pentru a evalua modelele de ecou ca în lucrarea lui Caturelli și cifrele de lucru ale lui Kitamura pentru CLNP .

Înainte de studiu, operatorii ecografiști au căzut de acord asupra rolurilor generale de urmat în procedura de examinare și au participat la un scurt program de instruire conform studiilor ecografice anterioare efectuate în alte instruiri .

După instruire, operatorii calificați au identificat posibilele surse de variabilitate interobservator și au emis un protocol strict.

Planul ecografic a fost cunoscut de operatori în timpul fiecărei examinări US seriale.

2.3. Diagnostic și urmărire

LC a fost diagnosticat prin histologie în 20% din cazuri; în restul cazurilor, diagnosticul a fost pus pe baza parametrilor clinici (prezența de spider nevi, eritem palmar și ascită), endoscopici (varice esofagiene sau gastropatie congestivă), ecografici (suprafață hepatică neregulată, hipertrofie a segmentelor stângi, ascită și semne de hipertensiune portală) , și a anomaliilor de laborator (alungirea INR, hipoalbuminemie, creșterea gamaglobulinei și trombocitopenie). Pacienții cu LC au fost stadializați în conformitate cu clasificarea clinică Child-Pugh .

HCC a fost diagnosticat în conformitate cu liniile directoare AASLD și stadializat în conformitate cu stadializarea Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) .

Pacienții au fost supuși unui examen medical, testelor funcției hepatice și testării AFP, precum și unei ecografii la fiecare șase luni, cu o variabilitate care variază între ±1 lună în 20% din totalul examinărilor.

Nodulii care prezintă o creștere în timp sau apariția de noi leziuni >1 cm, în conformitate cu ghidurile, au fost considerați ca potențial HCC și s-au efectuat examinări radiologice sau biopsii, conform ghidurilor specifice .

Diagnosticul hipertensiunii portale. Pacienții au fost considerați ca având hipertensiune portală dacă prezentau(1)semne endoscopice de hipertensiune portală, adică prezența varicelor esofagiene, a varicelor gastrice, a gastropatiei hipertensive portale și a ectasiei vasculare antrale gastrice,(2)ascită și/sau circulație colaterală,(3)cel puțin 2 dintre aceste semne: diametrul portal > 1.2 cm, variații respiratorii < 40%, și raportul trombocite/ splină < 909. În funcție de absența/prezența hipertensiunii portale, pacienții au fost etichetați ca fiind 0/1, respectiv:

2,4. Analiză statistică

Datele au fost exprimate ca medie ± SD dacă distribuția a fost normală, în caz contrar ca mediană și interval (min-max). Diferențele dintre mediile diferitelor grupuri au fost calculate prin ANOVA. Testul exact al lui Fisher, , și Mantel Haenszel , au fost utilizate atunci când a fost cazul. Statisticile kappa ponderate au fost utilizate pentru a evalua acordul interobservator pentru definirea modelului ecografic (punctat 0/1). Valoarea kappa a fost punctată în conformitate cu Landis și Koch . Puterea concordanței a fost clasificată după cum urmează: , niciuna; , ușoară; = 0,21-0,4, corectă; = 0,41-0,60, moderată; = 0,61-0,8, substanțială; 0,81, perfectă . Pentru a evalua care dintre variabilele măsurate la momentul inițial au fost predictive pentru degenerarea în HCC, modelul univariat al hazardelor proporționale Cox (Hr) a fost ajustat la fiecare variabilă. Toate variabilele cu o au fost supuse unei analize multivariate pentru a se evalua valoarea lor ca predictori independenți .

Metoda Kaplan-Meier a fost utilizată pentru a estima riscurile de degenerare a HCC asociate cu modelul eco hepatic la înrolare. Testul log-rank a fost utilizat pentru a estima probabilitatea riscului cumulativ de HCC asociat cu modelul eco hepatic .

Timp de observație utilizat în calcularea riscului de HCC a început la înrolare și s-a încheiat atunci când a fost diagnosticat cancerul hepatic sau când pacientul a decedat sau la ultimul control, în funcție de care dintre acestea a survenit primul. Software-ul statistic SPSS versiunea 22.0 a fost utilizat pentru analiza statistică. a fost considerat semnificativ.

3. Rezultate

3.1. Prezentare generală a cohortei

Datele demografice, clinice și stadiul bolii hepatice sunt prezentate în tabelul 1. Aproximativ o treime dintre pacienți aveau diabet zaharat. 316/359 (88%) pacienți se aflau în clasa Child-Pugh A și 197 (55%) aveau semne endoscopice de hipertensiune portală.

Infecția cu VHC a fost cea mai frecventă etiologie, fiind prezentă la 260 de pacienți (72,3%), urmată de VHB în 24 de cazuri (6,7%, din care 1,1% au avut anti-HDV). 35 de cazuri au fost de etiologie criptogenică (9,7%), care au inclus 7 pacienți cu antecedente de sindrom metabolic, 17 cazuri (4,7%) au făcut parte din grupul alcoolic, iar 15 cazuri (4,1%) au avut boli hepatice autoimune (inclusiv 2 pacienți cu hepatită autoimună, 2 cu colangită sclerozantă primară și 11 cu ciroză biliară primară). Formele mixte/alte forme au fost 9 (2,5%, inclusiv 2 cu hemocromatoză).

În total, 90 de pacienți (25%) cu LC asociată cu VHC au finalizat cel puțin o cură de tratament antiviral (Peginterferon singur sau Peginterferon plus ribavirină), în timp ce toți pacienții cu LC asociată cu VHB erau sub tratament cu analogi nucleozidici/nucleotidici.

3.2. Distribuția modelelor ecografice

În general, pentru diferitele modele ecografice, a fost de 0,85 (IC 95% 0,75-0,9), adică o concordanță perfectă conform scorului Landis. Tabelul 2 prezintă concordanța pentru fiecare model ecografic în parte, care a oscilat între acordul substanțial și acordul perfect. Nu s-a observat nicio discordanță pentru modelul H.

Tabelul 3 prezintă patternurile ecografice la înrolare și perioada de urmărire a fiecărui pattern. Nu au existat diferențe statistice semnificative între ele (; = ns).

La 90 de subiecți (25%), structura eco s-a modificat în timpul perioadei de urmărire. Figura 4 prezintă aceste modificări și distribuția lor la momentul inițial și la sfârșitul perioadei de urmărire. La sfârșitul perioadei de urmărire, modelele eco nodulare (atât CSNP cât și CLNP) au crescut într-un mod semnificativ din punct de vedere statistic . La cincizeci de pacienți (13,9%; IC 95% 10,5-17,9) LC a evoluat în HCC în timpul urmăririi.

Figura 4

Schimbări ale modelului de ecou la înrolare și la sfârșitul urmăririi (H, omogen; BL, ficat luminos; C, model grosier; CSNP, model nodular mic grosier; CLNP, model nodular mare grosier) = 114,7; ).

3,3. Indicatori prognostici ai evoluției HCC în funcție de diferitele modele eco și PH

Utilizând modelul Cox (tabelul 4), la analiza univariată mulți factori au fost asociați la momentul inițial cu evoluția în HCC, în timp ce la analiza multivariată doar AFP: Hr = 1,1 (IC 95%: 1,05-1,2) (), CLNP: Hr = 3,4 (IC 95% = 1,6-6,6) (), vârsta: Hr = 1,05 (IC 95% 1,02-1,1) () și PH: Hr 2,1 (IC 95%: 1,1-4,1) s-au dovedit a fi factori predictivi independenți ai HCC. Chiar și atunci când am eliminat AFP din modelul multivariat, CLNP, vârsta și PH au fost în continuare factori asociați ai degenerării HCC (datele nu sunt prezentate).

Durata mediană de urmărire a pacienților cu HCC a fost de 49 (12-90) luni; la cei fără HCC a fost de 48 (12-90) luni ( = ns).

Figura 5 prezintă curbele de risc cumulativ pentru dezvoltarea HCC în raport cu modelul ecografic de bază. Utilizând metoda Kaplan-Meier, modelul US la sfârșitul urmăririi a arătat un risc cumulat % (±SE) pentru HCC de 75% (±10%) pentru pacienții cu CLNP, 23% (±10%) cu CSNP, 21% (±3%) cu modelul C și 0% cu modelele H și BL. Testul log-rank al celor cinci curbe a arătat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic (test log-rank = 23,6, ).

Figura 5

Risc cumulativ pentru modelele eco: H/BL (ficat omogen/luminos), C (grosier), CSNP (tipar nodular mic grosier) și CLNP (tipar nodular mare grosier). Un test log-rank a arătat diferențe semnificative (test log-rank = 23,6, ).

Tabelul 5 prezintă distribuția modelului eco la înrolare în raport cu stadiul BCLC. Nu a existat nicio asociere semnificativă din punct de vedere statistic între stadiul BCLC și modelele de ecou la înrolare.

În timpul urmăririi, pacienții care au dezvoltat mai frecvent HCC au fost cei cu model CLNP la înrolare 11/27 (40%; CI 95% 24.4-59,4), într-o manieră statistic diferită față de C 35/248 (14%; IC 95% 10,3-14,1) () și față de CSNP 4/32 (12,5%; IC 95% 5,1-28,2) ().

3,4. Fiabilitatea ecografiei

Ecografia a ratat 12 noduli, detectați prin CT sau RMN, 8/11 au fost mai mici de 2 cm, iar 3 au fost <3 cm. În 1 caz, nodulul nu a fost detectat prin ecografie și a fost suspectat deoarece a existat o creștere bruscă a AFP de la 30 la 210 ng/mL, fără creșterea nivelului seric al AST/ALT; CT a confirmat prezența HCC de 2,3 cm. Valoarea predictivă pozitivă a ecografiei a fost de 79% (IC 95%; 67-88); valoarea predictivă negativă a fost de 96% (IC 95% 93-98%).

4. Discuție

Carcinomul hepatocelular este unul dintre cele mai frecvente cancere din lume, cu o rată mare de mortalitate. Deoarece principalul factor de risc asociat este LC , pacienții cirotici sunt supuși unor programe semestriale de supraveghere cu ecografie, cu scopul de a stabili un diagnostic precoce, care se asociază cu o eficiență mai mare a tratamentului .

Din păcate, tumorile > 2 cm sunt adesea găsite, chiar și la pacienții aflați sub supraveghere. Diagnosticul precoce nu este ușor, din cauza sensibilității limitate a US, care nu depășește 60% în cazul HCC foarte precoce , și a modelului de răspândire a tumorii, care poate fi uneori multinodular sau infiltrativ . Valorile predictive pozitive și negative sunt în concordanță cu datele raportate în literatura de specialitate atunci când, la fel ca în studiul nostru, standardul de aur constă în investigații radiologice, cum ar fi CT și RMN. Fiabilitatea ecografiei este mai scăzută atunci când standardul de aur este reprezentat de studiul histologic al ficatului explantat . În plus, nu toți pacienții cu ciroză hepatică au un risc egal de a dezvolta HCC; prin urmare, un număr tot mai mare de studii sunt orientate spre selectarea subpopulațiilor „la risc” pentru a concentra mai bine programele de supraveghere și a reduce costurile . Reducerea intervalului de urmărire la trei luni nu a fost foarte utilă, deoarece a crescut numărul de falsuri pozitive (noduli regenerativi) și a crescut costurile, fără a îmbunătăți ratele de diagnosticare a HCC foarte precoce . În literatura de specialitate, modelul nodular grosier a fost propus ca fiind un factor de risc independent pentru apariția carcinomului hepatocelular . Cu toate acestea, toate studiile efectuate până în prezent au limitarea de a fi retrospective și realizate cu echipamente ecografice de generație mai veche.

În studiul nostru, valoarea, folosind scorul lui Landis, a variat între 0.79 și 1, ceea ce sugerează că ecografia are un grad bun de reproductibilitate în definirea diferitelor modele ecografice ale cirozei hepatice, atunci când este efectuată de operatori experți, cu pregătire specifică, folosind echipamente moderne, așa cum s-a demonstrat deja în studiile americane anterioare și în conformitate cu ceea ce recomandă ghidurile actuale.

Noi am efectuat un studiu prospectiv longitudinal, primul după cunoștințele noastre, în care am urmărit o cohortă de 359 de pacienți cu LC pentru o perioadă medie de urmărire de 54 de luni (12-90 luni). La cincizeci dintre acești subiecți, până în prezent, LC a evoluat în carcinom hepatocelular. Acest procent (13,9%) este în concordanță cu constatările din literatura de specialitate actuală . Modelul eco cel mai frecvent asociat cu evoluția neoplazică a fost CLNP 11/27 (40%). Folosind modelul de regresie Cox la analiza multivariată, variabilele considerate ca factori de risc pentru apariția HCC au fost AFP, CLNP și vârsta. Prin urmare, datele noastre, deși limitate de numărul mic de pacienți cu CLNP, confirmă faptul că acest tipar prezintă un risc crescut de degenerare neoplazică. Mai mult decât atât, studiile histologice au constatat la acești subiecți o creștere a indicelui de proliferare hepatocelulară, evaluat cu bromouridină , cu tehnici de imunoreactivitate pentru ADN polimeraza- și cu regiunile organizatoare nucleolare .

Este bine cunoscut faptul că hepatocarcinogeneza în ciroză urmează un model „în mai multe etape”, cu trecerea de la un nodul regenerativ, apoi un nodul displazic și în final HCC . Un ficat macronodular prezintă probabil un risc mai mare, deoarece acest mecanism este activat și poate fi realizat potențial în mai multe zone diferite. Mai mult, ficatul cirotic tinde să devină nodular în timp, așa cum a fost confirmat în studiul nostru prin tendința de creștere semnificativă statistic (Tabelul 2) a modelului nodular în timpul perioadei de supraveghere, iar modelul care crește cel mai mult este cel macronodular. Am utilizat curbele Kaplan-Meier pentru a estima riscul cumulativ de a dezvolta HCC. După cum se arată în figura 2, modelul nodular grosier mare pare să fie semnificativ mai expus riscului decât celelalte modele eco. În detaliu, la sfârșitul urmăririi, riscul de a dezvolta carcinom hepatocelular a fost de 75% pentru CLNP, 23% pentru CSNP și 21% pentru C.

S-a raportat că hipertensiunea portală este asociată cu un risc mai mare de HCC la pacienții cu ciroză compensată . Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că semnele endoscopice sunt specifice, dar puțin sensibile pentru identificarea pacienților care au deja hipertensiune portală. Date recente sugerează că parametrii neinvazivi pot indica în mod fiabil prezența sau absența hipertensiunii portale semnificative din punct de vedere clinic la pacienții cu ciroză compensată . În studiul nostru am utilizat alți parametri neinvazivi ai hipertensiunii portale incluși în ghiduri, cum ar fi diametrul venei portale și modificările respiratorii, precum și cei deja cunoscuți în literatura de specialitate, cum ar fi raportul splină/plachete . Cu ajutorul acestora am constatat că HP a fost un factor de risc independent de degenerare neoplazică. Suntem conștienți de faptul că aceste date trebuie să fie confirmate, deoarece o limitare majoră a studiului nostru este lipsa măsurătorilor HVPG. Cu toate acestea, rezultatele noastre sunt susținute de studiul lui Ripoll, care a constatat că valorile HVPG > 10 mm Hg, împreună cu niveluri scăzute de albumină și etiologie virală, sunt un indicator al degenerării neoplazice la pacienții cu LC. Deși este dificil de explicat motivele unei astfel de asocieri, este posibil ca unele căi metabolice ale pacientului cirotic să stimuleze hipertensiunea portală și hepatocarcinogeneza, așa cum sugerează descoperirea recentă a creșterii proteinei șocului termic în hipertensiunea portală .

În acest studiu, AFP a fost, de asemenea, confirmată ca un factor de risc independent pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular. Cu toate acestea, meta-analiza realizată de Singal et al. a clarificat adevăratul său rol. Acest marker este un factor de risc pentru HCC, dar evaluarea sa nu este foarte utilă, deoarece îmbunătățește doar ușor sensibilitatea US în diagnosticarea precoce a cancerului de la 64% la 70%, în timp ce crește costul .

Când am comparat relația dintre modelele eco la înrolare și stadializarea BCLC a HCC, nu am găsit nicio asociere statistică. Acest rezultat este important deoarece oferă două sugestii: prima este că, deși tiparul macronodular indică un risc de transformare neoplazică, urmărirea la șase luni propusă de ghiduri permite un diagnostic în timp util al bolii; a doua este că agresivitatea biologică a tumorii nu are probabil nicio relație cu tiparul US și prezența nodulilor multipli, ca în CLNP sau CSNP, nu este, prin urmare, predictivă pentru o evoluție multifocală.

În cele din urmă, în mod similar cu studiul lui Caturelli et al. niciunul dintre cazurile de HCC nu a evoluat pe BL.

5. Concluzii

În concluzie, în acest studiu am constatat că vârsta CLNP și PH și AFP sunt cei mai importanți factori de risc pentru degenerescența malignă. Deși grupul CLNP include un număr mic de pacienți, absența unei relații între descoperirile US la înrolare și prognosticul tumoral evaluat prin clasificarea BCLC sugerează că, pentru a obține un diagnostic precoce de HCC în prezența unui CLNP, nu este necesar să se scurteze intervalul de urmărire de șase luni. De fapt, nivelul de risc determină dacă trebuie să se asigure sau nu supravegherea, în timp ce intervalul de supraveghere depinde de rata de creștere a tumorii și de dimensiunea minimă a tumorii la momentul diagnosticului, în concordanță cu o rată de vindecare ridicată. Nu există dovezi, până în prezent, date care să sugereze că un risc mai mare echivalează cu o creștere mai rapidă. Acest lucru este important deoarece acești pacienți, din cauza lipsei de omogenitate hepatică observată la ecografie, stârnesc adesea alarma, necesitând examinări imagistice frecvente și repetate, crescând astfel costul programelor de supraveghere. Cu toate acestea, asocierea sa cu PH deschide ușa către noi perspective și sunt necesare studii suplimentare cu analize histologice sau cu markeri moleculari pentru a permite selectarea categoriilor de risc mai ridicat. În acest caz, s-ar putea pune întrebarea dacă ar fi oportună modificarea calendarului de urmărire la o anumită subpopulație de pacienți.

În cele din urmă, suntem conștienți că numărul limitat de pacienți incluși în studiul nostru nu are puterea de a modifica calendarul actual al US la pacienții cu LC; cu toate acestea, indică implementarea altor studii cu un număr mai mare de pacienți pentru a evalua oportunitatea de a modifica calendarul actual al US și, în același timp, de a reduce costurile.

Conflicte de interese

Autorii nu declară niciun conflict de interese.