Chiar puțin frecventă, trombocitopenia imună (ITP) este o cauză importantă de trombocitopenie la femeile gravide și poate apărea în orice moment în timpul gestației.
Ceea ce poate fi dificil, a spus Keith McCrae, MD, de la Taussig Cancer Institute și de la Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, este să distingi PTI de trombocitopenia „incidentală” sau gestațională, care, conform Ghidului de practică clinică din 2013 al Societății Americane de Hematologie privind trombocitopenia în timpul sarcinii, este responsabilă pentru până la 80% din cazurile de trombocitopenie la mamă.
Trombocitopenia gestațională aduce, de obicei, o scădere cu 10% a numărului de trombocite și se caracterizează, de obicei, printr-un număr de trombocite care depășește 70.000 de trombocite pe microlitru de sânge circulant. „Când începeți să coborâți sub acest nivel, vă faceți mai multe griji cu privire la PTI”, a spus McCrae. „Dar, în acest interval este foarte greu să o deosebești de incidental.”
În timp ce ITP poate apărea oricând în timpul sarcinii, dacă o femeie dezvoltă trombocitopenie în primul trimestru – în special dacă este o trombocitopenie izolată – „atunci este cel mai probabil ITP”, a subliniat McCrae. „De asemenea, lipsa altor constatări clinice, cum ar fi hipertensiunea sau hemoliza, toate acestea ajută la excluderea altor afecțiuni care pot cauza trombocitopenie în timpul sarcinii.
Un diagnostic de PTI este de obicei pus în 1-4% din cazurile de trombocitopenie. Deci este rar, dar nu ar trebui să împiedice o femeie să nască în siguranță un copil sănătos, a spus el.
Pentru femeile cu un diagnostic preexistent de PTI, „ar fi foarte neobișnuit ca noi să descurajăm sarcina”, a spus Andra James, MD, specialist în sarcini cu risc ridicat la Duke University School of Medicine. „Avem modalități de a gestiona trombocitopenia, așa că ar fi rar ca noi să spunem cuiva că nu ar trebui să rămână însărcinată.”
O excepție ar putea fi o femeie a cărei PTI nu răspunde la nicio opțiune de tratament. „În acest caz, am recomandat femeilor să se abțină de la sarcină”, a spus James. „Sau dacă au eșuat în terapie și nu au avut o splenectomie, am sugera , fie înainte de sarcină, fie în al doilea trimestru.”
James a spus că, odată ce o femeie este însărcinată și este diagnosticată cu PTI, tratamentul nu este de obicei necesar dacă femeia are un număr de trombocite de peste 30.000, cu excepția cazului în care are sângerări sau vânătăi simptomatice. Dacă numărul de trombocite scade sub 30.000, este probabil să fie asociat cu sângerări din uter și se va recomanda un tratament – de obicei prednison sau imunoglobulină intravenoasă (IVIg).
James a subliniat faptul că numărul de trombocite va scădea la aproape toate femeile însărcinate în timpul sarcinii. „Deci, trebuie să ne asigurăm că un pacient nu dezvoltă o trombocitopenie acută de la o afecțiune legată de sarcină care poate pune în pericol viața, cum ar fi sindromul HELLP ,” a spus ea.
În timp ce trebuie amintit faptul că PTI în sarcină implică doi pacienți – mama și fătul – utilizarea steroizilor sau a IVIg pentru a trata PTI nu ar trebui să aibă un efect prea mare asupra fătului, a remarcat McCrae.
„Prednisonul nu traversează foarte bine placenta”, a explicat el. „Iar IVIg probabil că face un pic, dar nu are cu adevărat niciun efect asupra fătului.”
Alte medicamente ar putea fi potențial problematice. De exemplu, a spus el, „rituximab poate provoca limfopenie fetală, care poate dura 6 sau 9 luni pentru a se rezolva. Deci, acesta este un lucru de care trebuie să fim conștienți.”
McCrae a remarcat, de asemenea, că au existat rapoarte de caz privind utilizarea în siguranță a agoniștilor receptorilor de trombopoietină, dar că aceștia poartă o clasificare de categoria C a FDA pentru sarcină.
„Dacă trebuie să folosiți ceva pentru care nu există multe date, amânați până mai târziu în timpul sarcinii, după ce multe dintre procesele de dezvoltare au avut loc la făt”, a sugerat McCrae.
„În momentul nașterii, dorim să menținem un număr de trombocite care să permită femeilor să treacă în siguranță prin naștere, ceea ce înseamnă un număr de trombocite de cel puțin 50.000”, a spus James. „Iar pentru anestezia regională, anesteziologii vor solicita un număr de trombocite undeva între 70.000 și 100.000. Deci, deși este posibil să nu fi tratat numărul de trombocite al unei femei în timpul sarcinii, pe măsură ce se apropie nașterea, instituim o anumită terapie.”
Conturile de trombocite vor scădea la aproape toate femeile însărcinate în timpul sarcinii, a remarcat James. „Așadar, trebuie să ne asigurăm că o pacientă nu dezvoltă o trombocitopenie acută din cauza unei afecțiuni legate de sarcină care poate pune viața în pericol, cum ar fi sindromul HELLP.”
Prin urmare, ITP-ul unei mame va avea un impact asupra fătului? „PTI poate provoca trombocitopenie la făt”, a spus McCrae. „Anticorpii trombocitelor materne pot traversa placenta și, în unele cazuri, pot reacționa cu trombocitele fetale.”
Preocuparea majoră legată de PTI este cea a hemoragiei intracraniene, o complicație rară, dar gravă, a trombocitopeniei severe la făt. Aceste preocupări sunt complicate de faptul că este foarte dificil de determinat riscul apariției unei trombocitopenii la făt.
După cum explică Terry Gernsheimer, MD, în acest articol, nu există cu adevărat modalități precise de a prezice numărul de trombocite fetale, iar corelația dintre numărul de trombocite materiale și cel fetal este „slabă”. În plus, acest studiu a sugerat că istoricul trombocitopeniei la un frate afectat anterior ar putea fi cel mai bun predictor al trombocitopeniei la făt.
Singura modalitate total fiabilă de a determina un număr de trombocite fetale este de a efectua o prelevare percutană de sânge din cordonul ombilical, a scris Gernsheimer. „Dar rata de complicații a acestei proceduri este probabil cel puțin la fel de mare, dacă nu mai mare, decât riscul de hemoragie intracraniană fetală în timpul nașterii. Așadar, nu există nicio indicație pentru a o face.”
McCrae a spus că, odată ce bebelușul s-a născut, ar trebui să se facă o numărătoare a trombocitelor din cordonul ombilical pentru a vedea dacă este nevoie de terapie. El a adăugat că, dacă este necesar, IVIg ar trebui să elimine cu succes trombocitopenia.
>.