Autori: Dr: Cassandra Mackey, MD (medic rezident EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) și Christine Kulstad, MD (medic curant EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Editat de: Cassandra Mackey, MD (medic rezident EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Editat de: Christine Kulstad, MD (medic rezident EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) și Brit Long, MD (@long_brit)
Bine ați venit la Quality Corner, o serie emDocs care evaluează cazuri dificile și potențiale domenii de îmbunătățire. Cazurile descrise mai jos se bazează pe rebuturi de la Urgențe, cu toate detaliile de identificare eliminate, și se limitează la ceea ce a fost documentat în dosarul medical.
Cazul 1 – Abces perianal/perirectal
Un bărbat în vârstă de 45 de ani, cu antecedente medicale de diabet, s-a prezentat cu roșeață, umflături și durere în jurul rectului. Nu avea simptome sistemice, cum ar fi febră, greață sau stare de rău, iar semnele sale vitale erau în limite normale. Examenul fizic a fost normal, cu excepția unui abces de mărimea unei mingi de golf în apropierea rectului. Analizele de laborator nu au fost remarcabile. Serviciul de chirurgie generală a fost consultat și a drenat abcesul la patul pacientului. Aceștia au recomandat urmărirea în clinică peste o săptămână și externarea pacientului cu antibiotice.
Pacientul revine câteva zile mai târziu cu o înrăutățire a durerii și cu drenaj de la locul respectiv. Avea o zonă mai mare de tumefacție, iar pielea de deasupra era acum lipicioasă. Revizuirea primei sale vizite a arătat că, din cauza unei erori de comunicare în timpul semnării, pacientul fusese externat fără antibiotice. Chirurgia generală a fost consultată din nou, iar pacientul a fost dus în sala de operație. El a fost consultat din nou pentru abcese recurente din cauza formării unei fistule.
Discuție de caz
Acest caz evidențiază pericolele transferurilor, cu o ratare a prescrierii de antibiotice. Dar voi lăsa această discuție amplă pentru altă dată și mă voi concentra în schimb asupra abceselor perianale și perirectale. Discutând despre managementul acestora pare simplu, dar când ai un pacient în fața ta, este mai puțin simplu.
Abscesele perianale încep cu o infecție a glandei cripte anale, de obicei polimicrobiană. Un abces perianal apare atunci când acea infecție se tratează până la pielea perianală, manifestându-se ca o masă superficială și sensibilă în apropierea anusului. Atunci când infecția se îndreaptă spre orice alt spațiu – intersfincterian, ischiorectal sau supralevator – rezultă un abces perirectal1. Aceasta este una dintre puținele situații rămase în care examenul rectal digital (DRE) este esențial, deoarece un abces intersfincterian sau supralevator poate să aibă puține sau deloc constatări externe, dar să fie palpabil la DRE. Abcesul perianal izolat este singurul tip de abces care poate fi tratat în mod adecvat în ED2. Referirea chirurgicală este importantă din cauza formării frecvente de fistule. De fapt, se recomandă să se facă incizia cât mai aproape de anus, astfel încât, dacă se formează o fistulă, aceasta să fie cât mai scurtă posibil3. Abcesele perirectale trebuie drenate de către chirurgi în sala de operație. Cum vă puteți da seama dacă este prezent unul? În general, aceste abcese sunt asociate cu mai multe simptome sistemice. Inter-sfincterianul și supralevatorul nu sunt vizibile extern, așa că imagistica este esențială atât pentru diagnostic cât și pentru a determina extinderea infecției.
Cum rămâne cu antibioticele?
Antibioticele nu sunt necesare pentru abcesele perianale simple la pacienții sănătoși. Nici împachetarea cavității abcesului nu s-a dovedit a fi utilă3. Antibioticele trebuie administrate pacienților cu risc ridicat de complicații, cum ar fi pacienții vârstnici, pacienții diabetici, pacienții imunodeprimați, pacienții cu celulită semnificativă în jurul situsului și cei cu simptome sistemice. De fapt, unii autori pledează pentru antibiotice IV, consult chirurgical și internare pentru acest grup2. Este acest lucru plauzibil pentru toți pacienții? În cazul majorității acestor pacienți ar trebui să se efectueze un examen imagistic, de obicei un CT cu contrast IV, pentru a determina dacă este prezent un abces perirectal, caz în care este indicată internarea și drenajul în sala de operație. Un pacient diabetic sau vârstnic fără semne sistemice de boală și cu o bună urmărire ar putea fi externat cu antibiotice orale, cum ar fi amoxicilină-clavulanat sau ciprofloxacină/metronidazol1, și cu instrucțiuni clare de a reveni în caz de agravare.
Puncte de luat acasă
- Abcesele perianale simple pot fi drenate la Urgențe cu trimitere la chirurgie.
- Îngrijorarea pentru abcesul perirectal justifică imagistica, de obicei CT cu contrast IV.
- Abcesele perirectale trebuie drenate în sala de operație.
- Disponibilizați cu antibiotice pentru pacienții cu risc crescut de complicații.
Cazul 2 – Pneumomediastin
O femeie de 50 de ani cu PMH de cancer cu metastaze pulmonare s-a prezentat cu durere toracică și dispnee. Frecvența cardiacă era de 112, dar avea în rest semne vitale normale, inclusiv saturația de oxigen. Examenul fizic a fost neremarcabil, cu excepția tahicardiei, care era prezentă și pe EKG ca tahicardie sinusală. Ea lua rivaroxaban așa cum a fost prescris. CMC, BMP și troponina erau neschimbate față de valorile inițiale. A fost obținută o CXR din cauza durerii toracice și a dispneei, iar citirea preliminară de către rezidentul de radiologie a fost neschimbată față de CXR-ul anterior din urmă cu două săptămâni. I s-au administrat analgezice suplimentare și a fost externată acasă cu diagnosticul de durere toracică din cauza leziunilor metastatice.
Douăsprezece ore mai târziu, pacienta a fost chemată din nou pentru o CXR anormală, și anume pentru prezența pneumomediastinului. Semnele sale vitale și examenul au fost similare, obținându-se un istoric suplimentar de agravare a tusei. Ar trebui să se solicite teste sau tratament suplimentar? Care ar trebui să fie dispoziția pacientului în acest moment?
Discuție de caz
Acesta este un alt memento pentru a vă uita la toate radiografiile proprii! Pentru cei din centrele academice, este posibil să aveți mai multă experiență în citirea CXR-urilor decât rezidentul din tura de noapte. Pneumomediastinul poate fi spontan sau secundar unei boli pulmonare subiacente (de exemplu, astm, BPOC), traumatism, tumori maligne, tuse sau sufocare prelungită sau leziuni iatrogene4. Simptomele tipice sunt durerea toracică și dificultăți de respirație, așa cum a evidențiat pacientul nostru, dar afecțiunea poate prezenta, de asemenea, modificări ale vocii, aer subcutanat și semnul evaziv al lui Hamman – un sunet de trosnitură odată cu ciclul cardiac. Pacientul foarte nefericit poate prezenta în mod similar cu tamponada, deoarece aerul poate comprima întoarcerea venoasă la inimă, dar majoritatea pacienților sunt stabili din punct de vedere hemodinamic4.
Lectură radiologică finală sugerează CT toracic dacă este indicată clinic. Este aceasta? Pentru această pacientă cu o cauză probabilă a pneumomediastinului ei – antecedente de malignitate cu tuse frecventă – este puțin probabil ca alte teste să ajute. Pentru un pacient cu o cauză traumatică sau cu o etiologie nedefinită pe deplin, CT ar ajuta la excluderea altor probleme care necesită intervenție, cum ar fi o leziune esofagiană5. Dacă diagnosticul sau cauza este neclară, CT toracic poate fi de ajutor6.
Tratamentul este conservator. Trebuie furnizate analgezice pentru a trata durerea și trebuie să se încerce suprimarea tusei. În plus, pacientul trebuie sfătuit să evite manevrele Valsalva. Oxigenoterapia este adesea administrată pentru a accelera absorbția aerului mediastinal4. Nu există recomandări clare bazate pe dovezi pentru dispoziție. Pacienții care prezintă leziuni traumatice vor fi probabil internați pentru observație. Pacienții instabili necesită un consult de chirurgie toracică pentru o posibilă VATS, iar pacienții care se prăbușesc pot avea nevoie chiar de o toracotomie4. Pacienții spontani, și alți pacienți non-traumatici, pot fi trimiși acasă dacă sunt stabili Aceasta este o altă oportunitate pentru luarea deciziilor în comun.
Take Home Points
- Citiți-vă propriile radiografii.
- Tratamentul conservator este recomandat pentru pacienții stabili hemodinamic cu pneumomediastin.
- Luați în considerare CT toracic pentru leziuni traumatice care cauzează pneumomediastin.