FROM: ACA Journal of Chiropractic/Noiembrie 1990 ~ TEXT COMPLET
Luke R. Bucci, Ph.D.Cercetarea din clinicile de reumatologie și ortopedie din Europa privind capacitatea de a inversa osteoartrita s-a acumulat în ultimii 25 de ani. Pe baza acestor rezultate, acest articol va descrie un program nutrițional care, împreună cu terapiile standard utilizate pentru osteoartrită, poate de fapt să inverseze evoluția osteoartritei.
Osteoartrita este o colecție de boli articulare rău definite, degenerarea cartilajului fiind o caracteristică centrală. De obicei, repararea deficitară a cartilajului, remodelarea oaselor articulare și, mai târziu, procesele inflamatorii sinoviale promovează degenerarea și eroziunea extensivă. Osteoartrita are cea mai mare morbiditate (incidență) dintre toate bolile, cu apariție aproape universală după vârsta de 50 de ani, deși nu toate cazurile sunt grave. Cu toate acestea, 5 milioane de americani pe an sunt invalizi din cauza osteoartritei, care este în continuare principala cauză de pierdere a timpului de muncă.
Mitele osteoartritei
Chiar și acum, se crede că osteoartrita este o consecință anormală a îmbătrânirii, cauzată de „uzura” de rutină a articulațiilor. De asemenea, se crede că cartilajul nu se poate vindeca singur, ceea ce nu este complet adevărat. De cea mai mare importanță este ideea că osteoartrita este asociată cu o evoluție inevitabilă spre invaliditate și că nimic nu poate opri sau inversa acest proces. Aceste concepte au fost răsturnate de descoperirile cercetărilor recente.
Prevederi privind reversibilitatea osteoartritei
Există dovezi substanțiale că osteoartrita poate fi reversibilă. Au fost înregistrate și raportate remisiuni spontane la om. Artrita cronică juvenilă poate fi oprită prin terapie fizică intensă și medicamente pe termen lung,pe termen lung. Mobilizarea pasivă cronică a articulațiilor la animale a inversat osteoartrita. Redistribuirea sarcinilor articulare prin tehnici chirurgicale, poliomielită, paralizie și accidente vasculare cerebrale a dus la oprirea progresiei osteoartritice. Tipurile adecvate de stimulare electrică și mecanică a condrocitelor (celulele responsabile de întreținerea și repararea cartilajului) sunt în curs de cercetare. Astfel, cartilajul are capacitatea înnăscută de a se autorepara dacă i se oferă condițiile corecte.
Nutrienți condroprotectori
Un nou termen introdus din Europa descrie acțiunile a două categorii de nutrienți despre care s-a constatat că ajută la inversarea osteoartritei. Agenții condroprotectori promovează repararea cartilajului prin stimularea metabolismului anabolic al condrocitelor și/sau prin inhibarea proceselor catabolice întâlnite în osteoartrită. Acest concept de a ajuta condrocitele să vindece cartilajul, mai degrabă decât să se bazeze pe analgezicele paliative, este un concept relativ nou care ajunge mai mult la cauzele reale ale osteoartritei, precum și la tratarea simptomelor.
Cele două categorii majore de nutrienți condroprotectori sunt:glicozaminoglicanii și antioxidanții. Glicozaminoglicanii (GAG)au fost numiți anterior mucopolizaharide și sunt componente structurale majore ale cartilajului și ale țesuturilor conjunctive. GAG-urile sunt polimeri lungi de unități repetitive cu două zaharuri, de obicei cu grupe de sulfat pe un tip de zahăr. Cel mai comun GAG este sulfatul de condroitină, compus din acid glucuronic și sulfat de N-acetilgalactosamină.
Sulfatul de condroitină constituie cea mai mare parte a produselor GAG testate anterior și disponibile în prezent. În Europa, condroitinsulfatul purificat este disponibil atât ca nutrient, cât și ca medicament. Două produse farmaceutice conțin în cea mai mare parte sulfat de condroitină: Arteparon este sulfat de condroitină purificat sintetic; Rumalon este GAG semipurificat din surse de cartilaj bovin. Sulfatul de glucozamină este un alt produs nutritiv/farmaceutic utilizat în Europa și este un singur zahărprecursor pentru sulfatul de condroitină.
Toate suplimentele de GAG au aceste caracteristici comune:
- furnizează precursori pentru sinteza de GAG;
- inhibarea directă a enzimelor de degradare (elastază, colagenază, condroitinaze);
- stimularea directă a metabolismului anabolic al condrocitelor; și
- contracararea efectelor secundare ale corticosteroizilor și AINS.
Antioxidanții cu abilități condroprotectoare cunoscute sunt ascorbatul (vitamina C), tocoferolul (vitamina E), superoxidedismutaza (SOD) și catalază, iar alți nutrienți antioxidanți au demonstrat protecție in vitro. Antioxidanții au proprietăți comune de inhibare a deteriorării cartilajului de către radicalii liberi, de modulare a funcțiilor imunitare pentru a rezista la autoimunitate, de scădere a proinflamatoarelorprostaglandine, de inhibare a enzimelor de degradare și, în cazul vitaminei C, de stimulare anabolică directă a condrocitelor.
Rezultatele clinice ale nutrienților condroprotectori
De peste 30 de ani, aceste forme de sulfat de condroitină au fost utilizate în studii pe animale și la om împotriva osteoartritei. De fapt, se administrează peste 40 de milioane de unități de doză pe an de Rumalon. Cea mai mare parte a testelor au fost rezumate în două recenzii recente în limba engleză. Cu toate acestea, majoritatea articolelor originale sunt în limbi străine, în reviste care nu sunt ușor accesibile în Statele Unite.
De la școlile de medicină din Kumamoto, Matsumoto, Nagoya, Aichi, Tohuku și Inatsuki, 26 de clinici ortopedice au participat la un studiu dublu-orb de 120 de pacienți cu osteoartrită a genunchiului cărora li s-au administrat injecții intraarticulare fie de 1 mg arteparon (grupul de control), fie de 50 mg Arteparon.ÒCinci injecții totale au fost administrate la intervale săptămânale timp de cinci săptămâni. Evaluarea tratamentului a constatat că 71% dintre pacienții cu doze mari au prezentat o ameliorare și că 41% dintre pacienții de control au prezentat, de asemenea, o ameliorare, o diferență semnificativă. Astfel, observațiile pe termen scurt au sugerat că o formă de sulfat de condroitină poateîmbunătăți afecțiunile osteoartritice.
Investigatorii de la Policlinica de Medicină Internă/Reumatologie a Universității Charles din Praga, Cehoslovacia, au efectuat comparații independente între arteparon și rumalon în osteoartrita genunchiului în studii pe termen lung care au durat cinci și zece ani. Cincizeci de pacienți cu osteoartrită a genunchiului din fiecare dintre cele trei grupuri au primit fie injecții intramusculare de vitamina B12 (martori), fie arteparon (zece serii de injecții la intervale de șase luni pentru o doză totală de 7,5 grame), fie rumalon (zece serii de injecții la intervale de șase luni pentru o doză totală de 250 ml). Tuturor pacienților li s-au administrat, de asemenea, analgezice standard și AINS.
Durerea genunchiului a fost diminuată timp de doi ani în grupul de control,dar după aceea, s-a agravat progresiv, chiar și cu doze mai mari de AINS. Acest lucru este tipic pentru terapia standard. Cu toate acestea, durerea de genunchi a fost diminuată rapid (în termen de patru luni) și într-un grad mult mai mare cu arteparon și rumalon, împreună cu o scădere a analgezicelor,și a continuat să scadă chiar și după cinci ani. De asemenea, măsurilefuncției articulare (timpul de urcare și coborâre a unei scări de 15 trepte)au fost menținute timp de doi ani în fiecare grup, dar după aceea, s-a observat o divergență clară. Grupul de control s-a înrăutățit progresiv,în timp ce grupurile GAG s-au îmbunătățit progresiv. În mod similar, capacitatea de muncă s-a înrăutățit în cazul grupului de control până când, după cinci ani, toți martorii au devenit inapți de muncă. Dimpotrivă, după cinci ani, între 50 și 80 la sută dintre subiecții GAG erau apți de muncă.
O altă măsură a răspunsului a fost necesară pentru operațiile de osteotomie tibială. Pentru martori, 13/50 au primit această operație, în timp ce doar 2/50 pentru fiecare grup GAG au primit osteotomii. Parametrii radiologiciparametri au arătat că subiecții GAG au avut doar 1/2 până la 1/3 din modificărileadverse observate în grupul de control. Gradul de osteoartrită nu s-a agravat doar la 1/50 dintre subiecții de control, dar la 1/3 până la 1/2 dintre subiecții GAG nu s-a agravat. Evaluările subiective ale medicilor și pacienților au arătat, de asemenea, beneficii semnificative pentru subiecții GAG.Astfel, atât după criterii subiective, cât și obiective, tratamentele cu GAG au prevenit în mod semnificativ progresia inevitabilă spre invaliditate,și chiar au încetinit constatările fizice ale osteoartritei.
Acest studiu a fost precedat de un studiu de zece ani al rumalonului asupra artritei de coapsă pe 112 perechi de subiecți potriviți, care a arătat, de asemenea, o prevenire remarcabilă a progresiei modificărilor radiologice, scăderi în utilizarea analgezicelor și o scădere reală a zilelor de muncă pierdute pentru grupul cu rumalon, comparativ cu o progresie constantă spre o invaliditate aproape completă în grupul de control. Toate diferențele au fost semnificative din punct de vedere statistic.
O serie de investigații privind efectele suplimentării cu sulfat de glucozamină pe cale orală au arătat rezultate și mai promițătoare.Mai multe studii pe termen scurt au constatat reduceri semnificative ale durerii articulare, ale utilizării de analgezice și îmbunătățiri ale funcției articulare cu 0,75 sau 1,5 grame de sulfat de glucozamină zilnic. Un studiu a luat de fapt biopsii de cartilaj înainte și după patru săptămâni de suplimentare cu sulfat de glucozamină pe cale orală la câțiva subiecți tratați. Electronmicroscopia a arătat inițial o imagine tipică a osteoartritei stabilite. cu toate acestea, cei cărora li s-a administrat sulfat de glucozamină „…. au prezentat o imagine mai asemănătoare cu cea a cartilajului sănătos”. Rezultatele acestui articol sugerează cu tărie că inversarea osteoartritei se realiza după suplimentarea orală cu GAG.
Rezultatele suplimentării cu GAG pe termen scurt pe cale orală sunt chiar mai dramatice decât tratamentul cu GAG injectabil pe termen lung din mai multe motive:
- niveluri constant ridicate de GAG în sânge și cartilaj sunt posibile cu administrarea orală, mai degrabă decât cu administrarea injectabilă ciclică;
- efectele secundare sunt inexistente cu administrarea orală de GAG;
- doze mai mari de GAG pot fi menținute pe cale orală. Astfel, nu este o surpriză să constatăm că suplimentarea cu GAG pe cale orală a obținut rezultate mult mai rapid decât tratamentul cu GAG injectabil.
Antioxidanții ca și condroprotectori
O teorie recentă a cauzalității osteoartritei se bazează pe formarea radicalilor liberi în articulații ca factor declanșator al progresiei bolii. Mai multe scenarii asociate cu osteoartrita suntcunoscute acum că provoacă eliberarea de radicali liberi în articulații. Ischemia locală în cartilaj (care este deja un țesut hipoxic) indusă de încărcarea cronică a articulațiilor, forțele anormale ale articulațiilor, circulația deficitară, exercițiile fizice excesive, traumatismele, atacurile autoimune și chiar excesul de fier ridică nivelul de radicali liberi în articulații. Radicalii liberi atacă direct și degradează componentele cartilajului, declanșând o reacție sinovială și imunitară care favorizează deteriorarea suplimentară a cartilajului. Din cauza metabolismului lent al condrocitelor, atât leziunile, cât și reparațiile durează luni sau ani pentru a deveni pe deplin evidente. Acest mecanism al radicalilor liberi al artriteiindică destul de logic că antioxidanții pot preveni sau inversaformarea simptomelor artritice.
La Universitatea Tufts din Boston, cobaii au fost hrăniți cu un aport normal sau ridicat de vitamina C înainte, în timpul și după o intervenție chirurgicală pentru a induce osteoartrita genunchiului. Cobaii hrăniți cu o cantitate standard RDA de vitamina C (2,4 mg pe zi) au dezvoltat osteoartrită, dar cobaii hrăniți cu150 mg de vitamina C pe zi au dezvoltat doar modificări foarte minore. Această lucrare in vivo este susținută de studii in vitro care au arătat că vitamina C este condroprotectoare prin stimularea anabolismului în culturile de cartilaj și prin inhibarea enzimelor de degradare din cartilaj.
Cercetătorii din Israel au administrat la 32 de subiecți cu osteoartrită600 mg zilnic de vitamina E (acetat de d-alfa tocoferol) timp de numai 10 zile. Chiar și cu această perioadă experimentală foarte scurtă, au fost observate îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește evaluarea funcțională, durerea și utilizarea analgezicelor cu vitamina E, dar nu și cu un placebo.
La Universitatea Konstanz din Hanovra, Germania de Vest, 50 de subiecțiau primit fie un placebo, fie 400 UI de acetat de d-alfa tocoferol zilnic timp de șase săptămâni într-un studiu dublu-orb. S-au observat scăderi semnificative ale durerii și ale consumului de analgezice în cazul grupului cu vitamina E. Au fost observate îmbunătățiri funcționale, dar nu atinseseră un nivel semnificativ atunci când studiul s-a încheiat.
Investigațiile in vitro au arătat, de asemenea, că vitamina E poateinhiba efectele enzimelor degradante din cartilaj. Astfel, studii simple au arătat că până și un singur antioxidant poate îmbunătăți simptomele osteoartritei fără efecte secundare. Combinațiile de antioxidanți nu au fost încă investigate,și sunt necesare perioade experimentale mai lungi pentru a confirma eficiența antioxidanților ca agenți de condroprotecție, dar dovezile ipotetice și preliminare sugerează cu tărie că antioxidanții sunt agenți puternici de condroprotecție.
Combinația de nutrienți și durerea lombară
Un raport recent a examinat efectele mai multor suplimente nutriționale asupra durerii lombare cronice în cadrul unui cabinet de chiropractică. Evaluarea obiectivă a funcției lombare a fost realizată cu ajutorul unui dispozitiv de testare computerizat. Grupurilor de câte șase pacienți nu li s-a administrat niciun supliment (martor), sulfat de mangan (900 mg pe zi), sulfat de condroitină purificat (600 mg pe zi) sau sulfat de condroitină purificat cu o combinație completă de vitamine/minerale multiple fără fier, inclusiv vitamina C și vitamina E. Îmbunătățirile în ceea ce privește forța, amplitudinea mișcării și durerea au fost cele mai mari în grupul de combinație și moderate în grupul de sulfat de condroitină, dar minime în grupurile de control și de sulfat de mangan. Acest studiu pilot este primul care sugerează că utilizarea nutrienților chondroprotectori poate aduce beneficii pacienților cu dureri lombare cronice.Rezumat
Osteoartrita poate fi reversibilă prin agenți condroprotectori dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:
cartilajul rămâne intact pe suprafețele articulare;
osul subcondral este intact;
sunt urmate modificări ale stilului de viață pentru a reduce presiunea asupra articulației afectate;
utilizarea analgezicelor este menținută la minimum sau, ideal, nu este utilizată;
se acordă suficient timp pentru a evalua corect efectele și;
suplimentarea consecventă,zilnică a nutrienților condroprotectori este însoțită de o dietă care furnizează toți nutrienții esențiali.
O variabilă importantă care nu a fost luată în considerare aici este utilizarea analgezicelor, dintre care majoritatea afectează sinteza componentelor cartilaginoase. În timp ce substanțele nutritive condroprotectoare pot contracara efectele secundare ale analgezicelor, este probabil că inversarea ar fi mai evidentăfără utilizarea analgezicelor.
Atunci, un număr din ce în ce mai mare de dovezi clinice, împreună cu o vastă literatură privind mecanismele ipotetice, sprijină utilizarea pe termen lung a substanțelor nutritive condroprotectoare (GAG și antioxidanți) pentru ameliorarea sau inversarea osteoartritei și, eventual, a altor boli degenerative ale articulațiilor. Deși rezultatele pot fi sau nu vizibile în decurs de o lună, lipsa efectelor secundare și capacitatea de a ataca cauza artritei sunt principalele motive pentru a lua în considerare utilizarea lor în cadrul clinic de rutină.
Hamerman, D.
The biology of osteoarthritis.
N Engl J Med 1989;320(20):1322-1329.Mankin, H.J.
Aspecte biochimice și metabolice ale osteoartritei.
Orthop Clin N Am 1971;2(1):19-31.Brandt, K.D.
Patogeneza osteoartritei.Reimann, I., Christensen, S.B.,Diemer, N.H.
Observații privind reversibilitatea epuizării glicozaminoglicanului în cartilajul articular.
Clin Orthop 1982;168:258-261.Radin, E.L., Burr, D.B.
Ipoteză: articulațiile se pot vindeca.
Sem Arth Rheum 1984;13(3):293-302.Bland, J.H., Cooper, S.M.
Osteoartrita: o trecere în revistă a biologiei celulare implicate și dovezi de reversibilitate. Managementul rațional raportat la geneza și fiziopatologia cunoscute.
Sem Arth Rheum 1984; 14(2):106-133.Altman, R.D., Howell, D.S.,Gottlieb, N.L.
Noi direcții în terapia osteoartritei.
Sem Arth Rheum 1987;17(2, Suppl 1):1-2.Varma, R.S., Varma, R. eds.
Glicozaminoglicani și proteoglicani în procesele fiziologice și patologice ale sistemelor organismului.
Basel: Karger, 1982.Burkhardt, D., Ghosh, P.
Evaluarea în laborator a medicamentelor antiartritice ca potențiali agenți condroprotectori.
Sem Arth Rheum 1987;17(2)Suppl.l:3-34.Rejholec, V.
Studii pe termen lung ale medicamentelor antiosteoartritice: o evaluare.
Sem Arth Rheum 1987;17(2)Suppl.l:35-53.Ishikawa, K., Kitagawa, T., Tanaka, T., Teravama, K., Kuriya, N., Iwata, H.
Evaluarea clinică a injecției intraarticulare de polisulfat de glicozaminoglican pentru osteoartrita articulației genunchiului: un studiu multicentric dublu orb controlat.
Z Orthop 1982;120:708-716.Drovanti, A., Bignamini, A.A.,Rovati, A.L.
Activitatea terapeutică a sulfatului de glucozamină oral în osteoartrită: o investigație dublu-orb controlată cu placebo.
Clin Ther 1980;3(4):260-272.Vaz, A.L.
Evaluare clinică dublu-orb a eficacității relative a ibuprofenului și a sulfatului de glucozamină în tratamentul osteoartritei genunchiului la pacienți ambulatoriali.
Curr Med Res Opin 1982;8(3):145-149.D’Ambrosio, E., Casa, B., Bompani, P., Scali, G., Scali, M.
Sulfat de glucozamină: o investigație clinică controlată în artroză.
Pharmatherapeutica 1981;2(8):504-508.Pujalte, J.M., Llavore, E., Ylescupidez, F.R.
Evaluare clinică dublu-orb a sulfatului de glucozamină oral în tratamentul de bază al osteoartrozei.
Curr Med Res Opin 1980;7(2):110-114.Swaak, A.J.G., Koster, J.F.
Radicalii liberi și bolile artrozice.
Rijswijk:Eurage, 1986.Greenwald, R.A.
Efectul radicalilor liberi derivați din oxigen asupra macromoleculelor țesutului conjunctiv.
In: Bannister, W.H., Bannister, J.V., eds.
Aspecte biologice și clinice ale superoxidului și superoxid dismutazei.
New York: Elsevier, 1980, 160-171.Wong, S.F., Halliwell, B., Richmond, P., Skowroneck, W.R.
Rolul radicalilor superoxid și hidroxil în degradarea acidului hialuronic indusă de ioni metalici și de acidul ascorbic.
J Inorg Biochem 1981;14:127-134.Burkhardt, H., Schwingel, M., Menninger, H., Macarmey, H.W., Tschescheche H.
Radicalii de oxigen ca efectori ai distrugerii cartilajului.
Arth Rheum 1986;29(3):379-387.Schwartz, E.R.
The modulation of osteoarthritic development by vitamins C and E.
Int J Vit Nutr Res 1984; Suppl 26:141-146.Krystal, G., Morris, G.M., Sokoloff, L.
Stimularea sintezei ADN de către ascorbat în culturile de condrocite articulare.
Arth Rheum 1982;25(3):318-325.Machtey, I., Ouaknine, L.
Tocopherol în osteoartrită: un studiu pilot controlat.
J Am Ger Soc 1978;26(7):328-330.Blankenhorn, G.
Eficacitatea clinică a Spondyvit (Vitamina E) în artrozele activate. Un studiu multicentric, controlat cu placebo, dublu-orb.
Z Orthop Ihre Grenzgeb 1986; 124:340-343.Christensen, K.D., Bucci, L.R.
Compararea efectelor suplimentelor nutritive asupra evaluărilor funcționale ale pacienților cu afecțiuni lombare măsurate de un tester obiectiv asistat de calculator.
In: Al doilea simpozion privind nutriția și chiropractica.
Davenport: Palmer College of Chiropractic, 1989, 19-22.Palmoski, M.J., Brandt, K.D.
Efectul salicilatului asupra metabolismului proteoglicanilor în cartilajul atticular canin normal in vitro.
Arth Rheum 1979;22(7):746-754,Palmoski, M.J., Brandt, K.D.
Efectele unor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene asupra metabolismului și organizării proteoglicanilor în cartilajul articular canin.
Arth Rheum 1980;23(9):1010-1020.
Return to the GLUCOSAMINE Page
Return to DEGENERATIVE JOINT DISEASE
.