Simptomele, altele decât durerea toracică, pot fi importante în diagnosticul de „ischemie silențioasă” sau „The Sounds of Silence”

Caz de prezentare: În 2001, la testele de rutină, un bărbat în vârstă de 58 de ani, cu antecedente familiale de boli de inimă, avea un nivel de colesterol peste normal și tensiune arterială ridicată. Recomandarea medicală a fost să mănânce mai puține alimente de tip fast-food și să ia medicamente anticolesterol, care au fost oprite atunci când nivelul colesterolului a devenit mai scăzut. Problema sa de tensiune arterială a fost tratată cu succes. Testul de stres a fost un succes, iar el a început să facă exerciții fizice de 2-3 ori pe săptămână, în plus față de adoptarea dietei South Beach. Pacientul nu s-a plâns de dureri toracice și nu a existat nicio recomandare pentru alte teste de diagnosticare cardiacă. Dificultatea acută a respirației și durerile toracice ușoare din 2004 au determinat efectuarea unei angiografii coronariene, care a necesitat o intervenție chirurgicală imediată de bypass cvadruplu. Ulterior, pacientul și-a exprimat opinia că persoanele cu antecedente familiale, colesterol ridicat și tensiune arterială ridicată ar trebui să ia în considerare efectuarea unei angiografii chiar dacă nu au simptome.

Antecedentele

Se estimează că, în prezent, în Statele Unite, între 2 și 3 milioane de persoane cu boală coronariană (BCC) stabilă au dovezi de ischemie asimptomatică. Este acceptat faptul că ≈20% dintre decesele cardiace neașteptate și aproape jumătate dintre decesele cardiace subite se produc cu CAD preexistentă, dar nediagnosticată.1 Prin urmare, un obiectiv important al cardiologiei clinice contemporane ar trebui să fie descoperirea bolii silențioase și, prin urmare, nesuspectate, cu speranța de a reduce astfel incidența evenimentelor cardiovasculare sau chiar a decesului la persoanele susceptibile. În acest sens, Conferința Prevention V a Asociației Americane a Inimii (American Heart Association Prevention V Conference)2 a propus utilizarea testelor în cabinet și a procedurilor neinvazive suplimentare la pacienții selectați.

A devenit acceptat faptul că prezența unuia sau mai multor factori de risc clasici ai CAD, chiar și fără durere toracică tipică, și invers, durerea toracică tipică chiar și fără factori de risc necesită o evaluare cardiacă. Cu toate acestea, există îngrijorare cu privire la acele persoane relativ tinere care nu au factori de risc diagnosticați și care nu prezintă durere toracică. Există și alte manifestări subiective care pot sau pot fi un simptom pentru ateroscleroza coronariană subclinică ce induce ischemie miocardică? Există și alte manifestări decât durerea care trebuie neapărat să atragă atenția pacientului, medicului primar și, cu atât mai mult, cardiologului clinician cu privire la posibilitatea prezenței unei ischemii miocardice silențioase, care necesită teste suplimentare?

Dispnee

Dispneea este frecvent considerată de către medic ca nefiind un semnal de alarmă serios; ar putea fi trecută drept efort fizic nejustificat, excitație emoțională sau chiar ca rezultat al unei afecțiuni pulmonare posibil indusă de fumat. O legătură directă între dispnee și un miocard ischemic nu este pe deplin recunoscută și, cel mai frecvent, acest simptom este considerat legat de insuficiența cardiacă. Dispneea singură, fără durere toracică, ca semn clar al unui test de efort pozitiv, a fost descrisă în 1968 de Phibbs și colaboratorii3, care au găsit acest simptom singur la 25,6% dintre pacienți în momentul unui test de efort cu ECG pozitiv, în timp ce durerea anginală clasică a fost resimțită doar de 17,3% dintre cei examinați. Într-o serie mare de pacienți trimiși pentru evaluarea dispneei4, 42% dintre cei care prezentau doar acest simptom aveau ischemie la ecocardiografia de efort față de 19% care aveau durere toracică. Pe parcursul unei urmăriri de 3 ani, decesul și infarctul nonfatal au apărut semnificativ mai des la pacienții cu dispnee decât la cei fără. Hiperventilația poate fi, de asemenea, un „sunet al tăcerii”, deoarece a fost inclusă printre simptomele atipice evaluate la o populație de vârstnici pentru CAD angiografic și nu a fost diferită de durerea anginală tipică pentru prezicerea prezenței CAD la ambele sexe.5

Dispneea singură poate fi simptomul de prezentare chiar și pentru sindromul coronarian acut și s-a constatat că a fost prezentă la 26% dintre pacienții din setul de date EuroHeart.6 Brieger și colaboratorii7 au constatat că, printre cei 8,4% dintre pacienții care s-au prezentat fără durere toracică, aproape jumătate dintre ei aveau doar dispnee. Pacienții cu dispnee sau cu alte prezentări nedureroase ale anginei instabile au avut o morbiditate mai mare și o mortalitate mai mare. Noi8 am arătat că manifestările atipice ale sindromului coronarian acut, inclusiv dispneea, devin semnificativ mai frecvente odată cu înaintarea în vârstă.

Dispnee la pacientul diabetic

Pacienții diabetici cu dificultăți de respirație ca simptom predominant au avut un rezultat semnificativ mai rău și o probabilitate mai mare de anomalii ischemice la tomografia computerizată cu emisie monofotonică (SPECT) de perfuzie decât cei care au avut angină pectorală tipică sau care au fost asimptomatici.9 Di Carli și Hachamovitch10 au discutat dilema depistării CAD oculte în rândul pacienților diabetici asimptomatici și au subliniat randamentul excelent al rezultatelor anormale ale SPECT în contextul dispneei. Cu toate acestea, dispneea de efort este mai puțin specifică pentru diagnosticul de ischemie la pacienții cu insuficiență renală cronică, după cum au subliniat Gupta și colaboratorii11 , deoarece poate fi secundară anemiei, supraîncărcării de volum și mai multor alți factori asociați cu insuficiența renală.

Palpitații

Senzația subiectivă a unui pacient de bătăi rapide ale inimii, uneori neregulate, cu o senzație de tremur în piept, experimentând ceea ce numim palpitații, poate să nu fie recunoscută de medic ca o indicație de ischemie miocardică. Acest lucru se întâmplă în ciuda noțiunii bine cunoscute că ischemia este un vestitor important al aritmiilor cardiace, în principal de tip ventricular12, mai ales dacă se suspectează un mecanism vasospastic ca fiind cauza ischemiei miocardice silențioase13. Monitorizarea ECG ambulatorie a demonstrat o creștere a aritmiilor în timpul episoadelor ischemice tranzitorii14,15 și, de asemenea, că accelerația cardiacă precede de obicei și continuă frecvent în timpul unui episod silențios tranzitoriu.16 Tresch și Aronow17 au subliniat că aritmia cardiacă poate fi o manifestare a ischemiei miocardice la pacienții vârstnici. Știm acum că apar modificări structurale în miocardul ischemic tranzitoriu.18 Hipertrofia fibrelor musculare și creșterea țesutului nonmuscular interstițial se dezvoltă, în special în stratul endocardic, iar proprietățile electrofiziologice modificate ale miocardului creează un mediu predispus la aritmie cu potențial de amenințare a vieții. Wit și colaboratorii19 au demonstrat influențele marcate ale ischemiei miocardice asupra proprietăților electrofiziologice ale celulei miocardice. Deși această asociere între ischemie și aritmii pare evidentă, nu există documente care să ateste că percepția unor bătăi cardiace rapide sau neregulate tranzitorii poate fi singura expresie a unui episod ischemic altfel silențios.

Fatiga

Un pacient se poate plânge de o limitare bruscă a capacității de a merge și de faptul că se simte „brusc slăbit”. Braunwald20 consideră că oboseala este „printre cele mai frecvente simptome la pacienții cu afectarea funcției cardiovasculare” și, de asemenea, „unul dintre cele mai nespecifice dintre toate simptomele”. El menționează, totuși, că oboseala poate fi un simptom „posibil” care poate precede sau însoți un infarct miocardic acut. Thadani21 a subliniat faptul că deteriorarea distanței de mers pe jos a unui pacient ar trebui să atragă atenția medicului asupra ischemiei dacă se asociază cu durere toracică; în lipsa durerii, însă, această plângere va indica de obicei diagnosticul de insuficiență cardiacă. Oboseala la pacienții diabetici care sunt altfel asimptomatici necesită teste suplimentare pentru CAD, conform recomandărilor Asociației Americane de Diabet.22 În ciuda faptului că limitarea fluxului sanguin coronarian care duce la ischemie miocardică este în mod evident un motiv întemeiat pentru a te simți „slab”, textele autorizate nu menționează oboseala ca o posibilă expresie a unui episod ischemic tranzitoriu.

Disfuncția erectilă

Acest simptom poate fi un marker potențial pentru identificarea pacienților diabetici care ar trebui să fie supuși unui screening pentru CAD silențioasă; autorii unui studiu pe această temă23 sugerează, de asemenea, că dacă se suspectează CAD silențioasă la pacienții diabetici, mai ales dacă sunt prezenți factori de risc cardiovascular suplimentari, este necesar să se efectueze un ECG de efort înainte de începerea tratamentului pentru disfuncția erectilă.

Genetica

Un alt „sunet” important al adăpostirii unei CAD premature poate fi perceput din ascultarea atentă a istoricului familial al unei persoane. Un puternic semnal de alarmă poate fi auzit din istoricul medical al părinților unui pacient, iar avertismentul este și mai puternic dacă medicul ascultă istoricul medical al fraților și surorilor pacientului. Nasir și colaboratorii24 au studiat aproape 10 000 de persoane asimptomatice, iar prezența bolii coronariene premature la un părinte a fost asociată la bărbați cu o prevalență de 64% a bolii coronariene premature și cu o prevalență și mai mare (78%) dacă 1 frate avea boala prematură. Cifrele corespunzătoare la femei au fost de 36% și, respectiv, 56%. Aceste și alte informații nou dobândite pot constitui instrumente suplimentare pentru scorul de risc familial, aplicabile în screeningul populației pentru identificarea familiilor cu risc care pot fi susceptibile de intervenție.25 Nu putem decât să fim de acord cu O’Donnell26 că, chiar dacă în curând vor fi disponibile teste la nivelul întregului genom pentru genotipare sau secvențiere în vederea identificării variantelor genetice asociate bolii, un istoric familial precis va avea probabil în continuare un rol important în practica clinică pentru predicția și prevenirea riscului.

Ghid pentru clinician

După cum a subliniat Conferința Prevention V,2 evaluarea riscului începe în cabinetul medicului. În timp ce un pacient poate înțelege greșit cauza și semnificația unei senzații cardiace vagi sau ambigue27, urechea medicului nu trebuie să rateze aceste „sunete” de ischemie, deoarece această afecțiune, dacă nu este diagnosticată, va prelungi cu siguranță perioada ocultă a bolii, putând duce la consecințe grave pentru pacient. Deoarece astăzi sunt disponibile multe proceduri noi de diagnosticare a CAD, acestea ar trebui aplicate unui pacient chiar și în absența durerii precordiale, dacă alte simptome sunt potențial sugestive de ischemie. Aceste „sunete ale tăcerii” ar trebui să fie auzite de noi, chiar dacă sunt doar „șoptite”. Nu ar trebui să ratăm utilizarea posibilităților noastre avansate de diagnostic și terapie și nu ar trebui să lăsăm ischemia tăcută să „crească precum cancerul.”

Notele de subsol

.