DISCUȚII
De la prima raportare a FMTS descrisă de Kleihauer14 numărul cazurilor raportate în literatura de specialitate a crescut semnificativ având în vedere relevanța clinică a acestei patologii. Printre factorii predispozanți care au fost propuși se numără preeclampsia15, procedurile de diagnostic invazive, cum ar fi amniocenteza, cordocenteza și biopsia de vilozități coriale 16,17, traumatismele abdominale 18-20, tumorile placentare 15 și manevrele precum versiunea cefalică externă 21,22. Cu toate acestea, mai mult de 80% din cazuri par a fi de etiologie incertă, ceea ce face dificilă diagnosticarea și intervenția în timp util.
Nu au existat factori de risc în cele două cazuri clinice raportate aici. Ambele mame au avut sarcini fiziologice bine controlate și diagnosticul precoce al transfuziei feto-materne nu a fost posibil până când anemia fetală nu a fost asociată cu manifestări clinice de compromitere hipoxică. De fapt, în mai multe publicații, semnul clinic cel mai frecvent raportat (>35%) este diminuarea sau absența mișcărilor fetale 11,23.
În cadrul literaturii naționale publicate, merită menționată lucrarea publicată de Pérez-Moneo 24, în care aceștia raportează un caz de STFM care prezintă un factor de risc identificabil, cum ar fi versiunea externă. Acest lucru ne duce cu gândul că, atunci când ne confruntăm cu proceduri obstetricale invazive, este important să menținem un grad ridicat de suspiciune pentru a depista această patologie.
În ceea ce privește diagnosticul acestei patologii, se folosesc două instrumente: ecografia doppler 23,25 și laboratorul 26,27. Ecografia Doppler este o metodă neinvazivă capabilă să detecteze in utero manifestările fetale ale anemiei secundare la STFM. Acesta utilizează măsurarea vârfului sistolic al arterei cerebrale medii, o valoare care, în conformitate cu tabelele standardizate, permite estimarea amplorii anemiei. Teoretic, un vârf sistolic al ACM mai mare de 1,5 MoM (multiplii medianei) implică o anemie fetală semnificativă. Este important de menționat că această tehnică este legată de experiența operatorului și are o rată de fals pozitiv de aproximativ 12% 23. În cazul clinic 2, vârful sistolic a fost de 115 cm/s, o valoare mai mare de 1,5 MoM, în concordanță cu o anemie fetală severă.
În ceea ce privește laboratorul, se folosesc mai multe tehnici. Acestea pot fi clasificate în teste calitative, testul Rosette, și teste cantitative, cum ar fi testul Kleihauer-Betke și citometria în flux. Testul Rosette este un test observațional care detectează, prin adăugarea de imunoglobulină anti-D la o probă de sânge matern, prezența celulelor RH(+) fetale care circulă în fluxul sanguin matern RH(-). Anticorpii aglutinează eritrocitele RH(+) fetale, care sunt dispuse în grupuri mici în formă de rozetă, aspect microscopic care dă numele testului. Principala sa limitare este tocmai nevoia de incompatibilitate de grup materno-fetal pentru a pune diagnosticul. 28.
Testul Kleihauer Betke, pe de altă parte, este un test cantitativ care caută prezența hemoglobinei F (fetale) în fluxul sanguin matern. Testul se bazează pe rezistența fiziologică a acestui tip de hemoglobină, prezentă în interiorul eritrocitelor fetale, la diluția într-un mediu acid. Hemoglobinei materne îi lipsește această rezistență la diluția acidă, astfel încât, atunci când sângele matern cu celule roșii fetale (produsul unei presupuse transfuzii fetale-materne) este expus la mediul acid, doar hemoglobina fetală va rămâne nevătămată. Aceasta permite operatorului să identifice proporția de globule roșii fetale în fluxul sanguin matern, estimând prin formule matematice complexe cantitatea de sânge fetal (în mililitri) transfuzată.12,17,29,30. Principala limitare a metodei constă în complexitatea acesteia. Aceasta necesită manipularea de către un operator calificat și observarea directă la microscop în timp ce se numără manual proporția de eritrocite cu hemoglobină F, câmp cu câmp. În ambele cazuri prezentate, volumul de sânge transfuzat este mai mare de 30 ml, valoare propusă ca fiind suficientă pentru a considera transfuzia feto-maternă ca fiind masivă. Cazul numărul 1 a prezentat o hemoragie estimată la aproximativ 300 ml, ceea ce explică probabil rezultatul fetal observat.
Citometria de flux, pe de altă parte, este o alternativă automatizată, non-dependentă de operator, care permite cuantificarea cantității de sânge transfuzat prin intermediul unui mecanism de fluorescență. Este un test rapid, care ar permite stabilirea unui diagnostic în situații de urgență. Cu toate acestea, dezavantajul său constă în disponibilitatea limitată a acestei resurse în practica clinică de rutină. 28.
După ce diagnosticul de SMFT a fost stabilit, medicul trebuie să-și bazeze comportamentul pe multiple variabile, inclusiv vârsta gestațională, starea fetală, disponibilitatea unei unități neonatale adecvate, printre altele. Fără îndoială, întreruperea sarcinii este o indicație dacă sarcina este aproape de termen 9. Pe de altă parte, atunci când sarcina este departe de termen și există un compromis hemodinamic fetal, cel mai bun instrument terapeutic este transfuzia de sânge pentru făt, o procedură care nu este lipsită de complicații.