Întorsele de gleznă sunt cele mai frecvente leziuni atletice și cele mai frecvente leziuni ortopedice care se prezintă la camerele de urgență. Ceea ce nu luăm adesea în considerare este faptul că doar o mică parte din entorsele de gleznă se prezintă la camera de urgență, iar pacienții tratează majoritatea leziunilor la domiciliu cu diferite niveluri de îngrijire conservatoare.
Mai mult, numărul entorselor de gleznă care se prezintă la camerele de urgență este atât de mare încât medicii le tratează adesea în mod limitat cu un fel de bandaj Ace. Acest lucru duce adesea la durere pentru pacient, la o întârziere a recuperării, la leziuni potențial netratate și la necesitatea unei intervenții chirurgicale. Cele mai multe entorse de gleznă se vor ameliora cu îngrijiri conservatoare atâta timp cât sunt tratate în timp util și în mod agresiv.
Atunci când un pacient se prezintă cu o entorsă acută de gleznă, examinarea fizică și testele de diagnosticare sunt esențiale pentru a înțelege nivelul traumatismului și ceea ce trebuie să se întâmple pentru a facilita o recuperare rapidă și optimă.
Verificați pielea pentru a vedea dacă există zone cu echimoze și umflături, precum și orice rupturi ale pielii. Vânătăile cutanate sunt un semn clar al zonei de rănire. De exemplu, dacă există vânătăi sau sângerări în regiunea anterioară a tibiei, trebuie să se suspecteze o leziune a sindesmozei sau a gleznei înalte.
Verificați alimentarea vasculară a piciorului prin palparea pulsurilor. Este rar să existe o problemă vasculară în cazul entorselor de gleznă, dar cazurile de umflături severe pot cauza un sindrom de compartiment, ceea ce duce la o potențială insuficiență vasculară. În cazul în care se suspectează un sindrom de compartiment, măsurați presiunea din compartimentele piciorului și gleznei.
Când leziunile nervoase influențează entorsele de gleznă
Una dintre problemele cel mai des omise în entorsele de gleznă este leziunea neurologică. În cazul entorsei mediale a gleznei, tunelul tarsal, nervul tibial, nervii plantar medial, plantar lateral și calcaneal pot fi întinși sau afectați. Acesta este un tip mai puțin frecvent de entorsă de gleznă și, de asemenea, un tip mai puțin frecvent de leziune nervoasă.
Cele mai frecvente entorse laterale de gleznă pot prezenta o leziune de tensiune la nivelul nervului peroneu comun, al nervilor cutanați dorsali ai piciorului și gleznei sau al nervului sural. Am văzut mai mulți pacienți cu probleme ale nervului peroneu comun după entorsă de gleznă care nu au fost detectate și care au dus la o deformare a piciorului căzut. Asigurați-vă că verificați dacă există durere în regiunea capului fibular și verificați, de asemenea, forța dorsiflexorilor gleznei. De asemenea, asigurați-vă că verificați senzația dorsală a piciorului și a gleznei, deoarece o problemă comună a nervului peroneu poate duce la amorțeală dorsală laterală a piciorului.
Ce trebuie să căutați în entorsele care sunt de natură musculo-scheletală
Cele mai frecvente probleme cu entorsele de gleznă sunt de natură musculo-scheletală și au ca rezultat o ruptură de ligament, o ruptură de tendon, o deteriorare a cartilajului sau o fractură a gleznei. Unele dintre aceste probleme includ în mod obișnuit ruptura parțială sau totală a ligamentelor din regiunea laterală a gleznei. Cu toate acestea, unele dintre probleme sunt mai puțin frecvente și se poate să nu le observăm. Un diagnostic ratat al acestor probleme poate duce la probleme devastatoare, cum ar fi o leziune de sindesmoză.
Examinarea gleznei este dificilă în cazul entorselor de gleznă precoce, foarte umflate, dar trebuie să se liniștească pacientul și să se efectueze testele în timp util. Testul sertarului anterior și testul de înclinare talară sunt cele mai frecvente teste. Palparea gleznei anterioare pentru crepitus și sinovită este, de asemenea, esențială. De asemenea, verificați sensibilitatea sau slăbiciunea tendonului peroneu, deoarece o entorsă de inversiune severă poate duce la o ruptură a tendonului peroneu. În cazul unor leziuni ale gleznei mediale, verificați ligamentul deltoidian și tendonul tibial posterior pentru laxitate sau slăbiciune.
Cea mai mare nemulțumire a mea cu privire la examinările tipice ale gleznei este lipsa de înțelegere și tratamentul timpuriu deficitar al entorsei gleznei înalte și al leziunilor de sindesmoză. Pentru a verifica această problemă, pacientul îndoaie genunchiul și agață piciorul de pe pat. Pacientul ține genunchiul strâns și se efectuează o rotație internă și externă a gleznei cu piciorul dorsiflexat pentru a verifica stabilitatea gleznei și a tibiofibulei distale. Dacă mișcarea externă provoacă durere, suspectați o leziune de sindesmoză. Mai mult, trebuie suspectată și o leziune de sindesmoză dacă durerea este prezentă la palparea distală anterioară a gleznei.
Ce poate dezvălui diagnosticul imagistic
După examinarea fizică, efectuați o examinare radiografică a gleznei. Dacă pacientul are o entorsă laterală severă a gleznei, obțineți imagini ale piciorului și gleznei pentru a exclude o fractură a bazei celui de-al cincilea metatarsian. Verificați vizualizările gleznei pentru fracturi, leziuni cartilaginoase, constatări de leziuni osteocondrale și leziuni ale sindesmozei. Creșterea spațiului liber medial este un indicator clar al unei leziuni a sindesmozei.
Cu toate acestea, pot apărea cazuri mai subtile atunci când există un decalaj al suprapunerii tibiofibulare cu mai mult de 3 mm de modificare a suprapunerii. Compararea vederilor gleznei anterioare cu glezna contralaterală poate fi utilă în cazurile subtile de leziune de sindesmoză. Vizualizările fibulare înalte pot fi, de asemenea, utile pentru a verifica dacă există o fractură a colului fibular, care poate cauza iritarea nervului peroneu comun.
Este rar să se solicite o imagine prin rezonanță magnetică (IRM) în cazul unei leziuni acute, dar în anumite cazuri, IRM poate fi benefic. În cazurile de ruptură potențială a tendonului, leziuni osteocondrale cu suspiciune de corp liber sau leziuni subtile ale sindesmozei, poate fi utilă obținerea unui RMN. Acest lucru este valabil mai ales în cazul leziunilor de sindesmoză. În astfel de cazuri, dacă se observă o ruptură tibiofibulară anterioară sau posterioară unică, poate fi benefică stabilizarea acută a zonei pentru a evita complicațiile pe termen lung, în special dacă este prezentă o ușoară deplasare anterioară sau posterioară a fibulei. Din nou, leziunile de sindesmoză pot provoca complicații severe pe termen lung, așa că greșiți de partea unui tratament agresiv pentru a evita problemele.
Sugestii de tratament relevante
Tratamentul entorsei acute de gleznă este în principal de natură conservatoare. În cele mai multe cazuri, tratamentul este un fel de gleznă de gleznă. Tipul de entorsă de gleznă variază, dar obiectivul principal al ortezei ar trebui să fie stabilizarea gleznei în dorsiflexie și protejarea împotriva mișcării excesive mediale și laterale. Eu prefer o orteză gleznă-picior fără prescripție medicală pentru a susține glezna și piciorul și pentru a preveni suprapronarea. De asemenea, prefer această orteză pentru că permite menținerea gleznei în poziție de dorsiflexie și oferă, de asemenea, o oarecare apăsare în regiunea tibiofibulară distală pentru un plus de stabilitate.
Atunci când pacientul are o gleznă foarte instabilă, cum ar fi o entorsă de gradul 3 cu rupturi complete de ligamente, prefer o perioadă scurtă de utilizare fie a ghipsului, fie a cizmei, pentru a permite ligamentelor să se vindece înainte de aplicarea ortezei. Pacienții mei folosesc, de obicei, cizma timp de aproximativ două săptămâni, până când există o vindecare moderată a ligamentelor gleznei înainte de ortezare și terapie.
Am constatat, de asemenea, că terapia fizică în regim de îngrijire acută este foarte utilă. Prin începerea timpurie a terapiei țesuturilor moi, există mai puțină umflătură și o circulație îmbunătățită care duce la o mai bună reparare a țesuturilor. Terapia cu laser pentru țesut moale a fost excepțional de utilă în vindecarea și repararea țesuturilor moi. În plus, exercițiile timpurii de propriocepție sunt utile pentru a readuce glezna la stabilitate și la un sentiment de echilibru.
În cazurile de os liber sau de leziuni cartilaginoase intraarticulare care sunt libere în articulație, ar trebui să se ia în considerare o artroscopie timpurie pentru a îndepărta leziunea intraarticulară și a preveni artrita. Leziunile osteocondrale diagnosticate precoce, fără corpuri libere, se supun de obicei unui tratament cu utilizarea cizmei. Pentru a permite vindecarea, pacienții nu suportă greutate pentru o perioadă de aproximativ patru săptămâni. Trebuie să se obțină ulterior un RMN repetat pentru a verifica îmbunătățirea vindecării cartilajului.
La institutul nostru, tratăm agresiv leziunile de sindesmoză cu fixare deschisă. Se poate efectua aceasta cu unul sau două șuruburi sindesmotice, sau cu o fixare strânsă a sindesmozei. Eu prefer tehnica tightrope, care permite o mișcare timpurie și nu trebuie îndepărtată ulterior, ca șuruburile.
Prefer să las micile rupturi de tendon să se vindece împreună cu ligamentele gleznei înainte de orice formă de intervenție chirurgicală. Se sugerează o perioadă de utilizare a cizmei timp de patru până la șase săptămâni pentru a permite repararea țesuturilor. Dacă regiunea continuă să fie dureroasă, obțineți un RMN repetat pentru a lua în considerare necesitatea unei reparații tisulare.
În concluzie
Este esențial să fim agresivi cu entorsele de gleznă. Amintiți-vă că o entorsă de gleznă este o luxație articulară parțială și trebuie să o tratați ca atare. Fiți agresivi cu ortezare și terapie fizică. De asemenea, asigurați-vă că verificați ceea ce s-ar putea să nu observați la prima vedere pentru a evita complicațiile pe termen lung.
Dr. Baravarian este profesor clinic asistent la Școala de Medicină din UCLA. El este șeful secției de chirurgie a piciorului și gleznei la Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, și este directorul University Foot and Ankle Institute din Los Angeles.
.