Dilatarea stenozei
Stricturile esofagiene la copii pot apărea ca urmare a unei varietăți de afecțiuni, inclusiv RGE, esofagita eozinofilă, sclerodermia; în urma ingestiei de substanțe caustice, a leziunilor medicamentoase, a reparării atreziei esofagiene sau a radioterapiei; sau ca o consecință a scleroterapiei. Ele pot fi, de asemenea, idiopatice.77
Dilatația esofagiană poate fi efectuată cu o varietate de instrumente, dar în această secțiune este discutată doar dilatarea endoscopică. Avantajul dilatării endoscopice este capacitatea de a vizualiza zona stenotică, de a estima dimensiunea acesteia, de a selecta un dilatator de dimensiuni adecvate și, dacă este necesar, de a trece un fir de ghidare dincolo de zona stenotică. Tehnicile de dilatare pot fi împărțite în cele efectuate cu ajutorul endoscopului propriu-zis, cele efectuate peste un fir (OTW) și cele care utilizează dilatatoare prin endoscop (TTS).
Dilatatoarele Savary-Gillard sunt printre cele mai frecvent utilizate tipuri de dilatatoare. Aceștia sunt bujii goi din polivinil acoperit cu plastic cu dimensiuni cuprinse între 5 și 15 mm (15 și 45 Fr). Vârful este conic și flexibil, iar arborele este mai rigid. Endoscopia se efectuează inițial până la nivelul stenozei, sau dincolo de stenoză, dacă este posibil. Un fir de ghidare cu vârf flexibil este apoi avansat prin canalul de biopsie prin stenoză sub observație directă. Când trece de stenoză, endoscopul este îndepărtat, în timp ce firul este menținut în poziție prin avansarea acestuia pe măsură ce endoscopul este retras. În mod obișnuit, se utilizează un fir cu un vârf cu arc spiralat. Firul este avansat în antrul gastric dacă este posibil, de exemplu, la pacienții cu strictură esofagiană. Spirala de la vârful sârmei ajută la reducerea incidenței perforațiilor datorate sârmei. Buchia lubrifiată este apoi înfiletată peste firul de ghidare, care este ținut întins. Dilatațiile în serie se efectuează prin creșterea progresivă a dimensiunii bougie în funcție de gradul de rezistență întâlnit. Dilatatoarele trebuie să fie verificate pentru sânge după fiecare dilatare. În mod obișnuit, striațiile trebuie să fie dilatate în mai multe ședințe, mai degrabă decât cu o singură ocazie. Firul de ghidare trebuie să fie ținut în poziție între aplicarea bugetelor în serie pentru a se evita alunecarea.
Într-o serie mare franco-americană, au putut fi efectuate dilatări de diametru mai mare cu ajutorul sistemului Savary decât cu sistemul de dilatare Eder-Puestow. Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește incidența complicațiilor între cele două metode.78 Apariția perforației esofagiene poate fi legată mai mult de motivul dilatării (de exemplu, ingestia de substanțe caustice sau malignitatea versus stenoza peptică) decât de metoda de dilatare utilizată. De asemenea, succesul dilatării poate fi legat de indicație. Dilatarea stenozei congenitale este, de obicei, mai eficientă decât dilatarea acalaziei sau a stenozei postchirurgicale.
Dilatarea endoscopică cu balon poate fi, de asemenea, efectuată utilizând dilatatoare cu balon TTS. După vizualizarea stenozei, aceste tipuri de baloane pot fi trecute printr-un endoscop cu un canal de 2,8 mm sub vizibilitate directă. Aceste dilatatoare de unică folosință au la vârf un balon gonflabil. Balonul este gonflabil până la un diametru și o presiune maximă prestabilite. În cazul în care presiunea este depășită, balonul se rupe, reducând riscul de perforare esofagiană. Umflarea exercită doar forțe dirijate radial, spre deosebire de forțele longitudinale de forfecare care apar în cazul bougienajului convențional (dilatatoare Savary-Gillard sau Maloney). Dilatatorul cu balon este poziționat prin endoscop cu sau fără utilizarea unui fir de ghidare. Balonul este umflat cu apă sau, ocazional, cu Gastrografin și este menținut umflat timp de 30 până la 90 de secunde, apoi dezumflat.79 De obicei, se efectuează două sau trei umflături pe sesiune endoscopică, cu repoziționarea balonului între umflături. În plus, dimensiunea balonului poate fi mărită pentru dilatări ulterioare în aceeași ședință, dacă este indicat. Ședințele se repetă pe parcursul a mai multor săptămâni sau luni cu baloane de diametru progresiv mai mare. Această tehnică a fost utilizată pentru atrezia esofagiană cu stenoze postoperatorii și este deosebit de utilă pentru stenozele cu apariție recentă. Dilatarea cu baloane hidrostatice dirijate endoscopic a fost, de asemenea, raportată în boala Crohn gastroduodenală obstructivă. Dilatarea cu balon OTW ghidată endoscopic cu succes a stenozelor esofagiene a fost raportată în cazul epidermolizei buloase distrofice recesive, o afecțiune asociată cu stenoze esofagiene proximale și o vulnerabilitate crescută a mucoasei esofagiene la leziuni minore.80,81
Au fost dezvoltate baloane care pot fi umflate la trei diametre distincte și care sunt acum disponibile pe scară largă. Aceste baloane exercită un grad ridicat de forță vectorială radială la fiecare dintre diferitele presiuni standardizate, dar sunt totuși concepute pentru a se rupe dacă sunt depășite presiunile prestabilite. Ele reprezintă o potențială economie de costuri pentru pacient dacă dilatările progresive în serie ale diametrelor sunt efectuate în aceeași zi și pot scădea timpul procedurii endoscopice din cauza reducerii necesității de a schimba baloanele în timpul procedurii.
Injectarea intralesională de steroizi în cazul stenozelor esofagiene peptice și caustice a fost raportată ca adjuvant al dilatării endoscopice. Se injectează volume mici (0,25 până la 1,0 ml per injecție) de acetonidă de triamcinolon (Kenalog 10 mg/mL; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, SUA) în patru cadrane ale celui mai îngust segment al stenozei. Eficacitatea triamcinolonei pare să se bazeze pe interferența sa cu sinteza colagenului și formarea ulterioară a cicatricilor.79 Această tehnică a fost asociată cu o eficacitate crescută a dilatării și cu intervale mai lungi fără simptome între dilatările endoscopice.82 Aplicarea topică a mitomicinei C, un agent antiproliferativ, a fost încercată pentru pacienții pediatrici cu stricturi esofagiene refractare; acest agent poate fi asociat cu un risc crescut de complicații și este necesară o experiență mai mare înainte de a putea fi recomandat.83,84
Dilatarea esofagiană poate fi efectuată și prin trecerea unor endoscoape progresiv mai mari. Aceasta se realizează de obicei pentru stricturile esofagiene cu un diametru luminal cuprins între 6 și 8 mm. De obicei, un gastroscop cu un diametru exterior de 5 până la 6 mm este trecut inițial peste strictură. Ulterior, gastroscoapele cu un diametru exterior de 8-9 mm pot fi trecute sub vizibilitate endoscopică directă, folosind o presiune constantă și atentă. Perforarea este o complicație potențială a acestei tehnici, iar endoscopistul trebuie să judece în ceea ce privește diametrul de dilatare adecvat și cantitatea de presiune care trebuie exercitată, ca în cazul oricărei tehnici endoscopice. Avantajul dilatării endoscopice seriale în comparație cu dilatarea OTW este că lungimea stricturii poate fi vizualizată și evaluată cu atenție, pot fi identificate neregularitățile stricturii, cum ar fi rafturile, direcția forței de dilatare poate fi controlată mai direct, iar sângerarea sau traumatismele excesive sunt identificate imediat.
Ezofagita esofagiană a fost identificată ca o cauză a stricturilor esofagiene și a esofagului inelat. Această afecțiune și managementul ei sunt discutate în altă parte în text. Această afecțiune poate fi asociată cu stricturi esofagiene scurte sau lungi și/sau cu îngustarea difuză a esofagului. Dilatarea stenozelor asociate cu această afecțiune poate necesita precauții speciale. Esofagul în această afecțiune pare a fi deosebit de susceptibil la leziuni de forfecare și au fost raportate rupturi longitudinale ale esofagului în urma endoscopiei fără dilatare și după dilatări de diametru mic.85,86 Stricturile în această afecțiune pot apărea pe toată lungimea esofagului și există o incidență mai mare a stenozelor proximale în comparație cu stenozele legate de reflux, care sunt mai degrabă distale. Dilatarea cu balon TTS sub viziune endoscopică directă poate fi o metodă de a gestiona eficient aceste stricturi esofagiene proximale, care pot fi dificile din punct de vedere endoscopic.
.