-
Cancer de sân
Societatea Americană de Cancer estimează că în Statele Unite ale Americii vor exista aproximativ 215.990 de cazuri noi de cancer de sân diagnosticate la femei în 2004. Cancerul de sân este cea mai frecventă afecțiune malignă la femeile din Statele Unite și a doua cauză principală de deces prin cancer la femei.
Opțiunile de tratament pentru cancerul de sân au evoluat de la abordările chirurgicale extinse la tehnici de conservare a sânului și la utilizarea chimioterapiei adjuvante și neo-adjuvante, a radioterapiei și a terapiei endocrine pentru a reduce riscul de recidivă.
-
Cimoterapia în cancerul mamar
Utilizarea chimioterapiei adjuvante este o parte bine stabilită și de rutină a îngrijirii pentru cancerul mamar. Chimioterapia poate reduce riscul de recidivă la o femeie cu 25-30%. Valoarea reducerii riscului depinde de vârsta pacientei, de statusul ganglionar și de statusul receptorilor hormonali.
Chimoterapia pe bază de antracicline este standard în tratamentul cancerului de sân, doxorubicina fiind cel mai frecvent utilizat agent din acest grup. În prezent, cele mai frecvent utilizate scheme de chimioterapie pentru cancerul de sân includ: * doxorubicină/ciclofosfamidă (AC) * fluorouracil/doxorubicină/ciclofosfamidă (FAC) * ciclofosfamidă/metotrexat/fluorouracil (CMF) * docetaxel/doxorubicină/ciclofosfamidă (TAC) * fluorouracil/epirubicină/ciclofosfamidă (FEC) * taxani cu un singur agent (paclitaxel și docetaxel) Cu excepția taxanilor: * doxorubicină/ciclofosfamidă (AC) * fluorouracil/epirubicină/ciclofosfamidă (FEC), acești agenți sunt cunoscuți ca provocând greață și vărsături semnificative după administrare.
Medicamentele oncologice diferă atât cantitativ cât și calitativ în ceea ce privește potențialul lor emetogen. Potențialul emetogenic poate fi influențat de caracteristicile legate de chimioterapie și de caracteristicile pacientului.
- Efecte secundare gastrointestinale ale chimioterapiei
Nausea și vărsăturile după administrarea chimioterapiei pentru cancer sunt printre cele mai semnificative și temute efecte secundare ale pacienților supuși tratamentului. În ciuda progreselor continue în farmacologie, capacitatea de a preveni sau de a controla grețurile, vărsăturile sau vărsăturile rămâne o problemă pentru pacienți. Cercetările au confirmat că greața și vărsăturile legate de chimioterapie afectează în mod negativ calitatea vieții. În rândul pacienților, același nivel de greață și vărsături variază în ceea ce privește efectul asupra calității vieții. Este dificil de fundamentat gradul acestui efect, dar s-a demonstrat că, chiar și cu antagoniști ai serotoninei, pacienții continuă să clasifice greața ca fiind cel mai deranjant efect secundar al chimioterapiei, în timp ce vărsăturile sunt clasate pe locul al treilea până la al cincilea ca fiind cel mai deranjant.
Riscul pentru greața și vărsăturile induse de chimioterapie este legat de agenții antineoplazici administrați și de factorii legați de pacient. Potențialul emetogenic este afectat de emetogenitatea intrinsecă a medicamentelor chimioterapice, de combinația de agenți, de dozele administrate și de ritmul de administrare. Factorii legați de pacient includ: 1. sexul – risc crescut la femei 2. vârsta – risc crescut la pacienții mai tineri, aflați în premenopauză 3. istoricul de consum de alcool – un consum cronic scăzut scade riscul 4. istoricul de boală de mișcare – crește riscul 5. hiperemeza în timpul sarcinii – crește riscul.
Emetismul este un fenomen complex caracterizat de trei componente: greață, vărsături și regurgitare. Greața este un fenomen subiectiv de senzație neplăcută în epigastru și în fundul gâtului care poate sau nu să culmineze cu vărsături; este descrisă, de asemenea, ca senzație de „rău la stomac”. Greața există doar în măsura în care este definită de către pacient. Vărsăturile reprezintă expulzarea forțată a conținutului stomacului, duodenului și jejunului prin cavitatea bucală ca urmare a modificărilor presiunii pozitive intratoracice. Este, de asemenea, descrisă ca „vărsătură”. Retching-ul, numit și „dry heaves”, este încercarea de a vomita fără a expulza niciun material.
Medicamentele utilizate pentru a îmbunătăți controlul grețurilor și vărsăturilor includ antagoniști ai serotoninei, antagoniști ai dopaminei (metoclopramid, proclorperazină), corticosteroizi, benzodiazepine și fenotiazine. Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) a elaborat ghiduri de practică clinică pentru gestionarea grețurilor și vărsăturilor induse de chimioterapie, pe baza potențialului emetogenic al agenților administrați. Pentru combinațiile cu potențial emetogenic moderat, emesiile acute sunt gestionate cu un corticosteroid și antagoniști ai receptorilor de serotonină. Antagoniștii receptorilor de serotonină disponibili în prezent includ ondansetron, granisetron și dolasetron. Studiile indică faptul că aceștia sunt la fel de eficienți în gestionarea grețurilor/vomitelor/întinderilor legate de chimioterapie. Emesisul întârziat (mai mult de 24 de ore după chimioterapie) poate fi controlat cu o serie de agenți, inclusiv steroizi, antagoniști ai receptorilor de serotonină sau metoclopramidă. Combinațiile recomandate includ dexametazonă, 8 mg timp de 2-3 zile, apoi 4 mg timp de 1-2 zile și metoclopramidă, 20-40 mg de două până la patru ori pe zi timp de 3-4 zile sau Zofran 8 mg de două ori pe zi timp de 3 zile. În cazul chimioterapiei combinate, pacienții trebuie să primească regimurile antiemetice adecvate pentru agentul chimioterapic cu cel mai mare risc emetic.
Medicamentele utilizate pentru a îmbunătăți controlul grețurilor și vărsăturilor includ antagoniști ai serotoninei, antagoniști ai dopaminei (metoclopramidă, proclorperazină), corticosteroizi, benzodiazepine și fenotiazine. Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) a elaborat ghiduri de practică clinică pentru gestionarea grețurilor și vărsăturilor induse de chimioterapie, pe baza potențialului emetogenic al agenților administrați. Pentru combinațiile cu potențial emetogenic moderat, emesiile acute sunt gestionate cu un corticosteroid și antagoniști ai receptorilor de serotonină. Antagoniștii receptorilor de serotonină disponibili în prezent includ ondansetron, granisetron și dolasetron. Studiile indică faptul că aceștia sunt la fel de eficienți în gestionarea grețurilor/vomitelor/întinderilor legate de chimioterapie. Emesisul întârziat (mai mult de 24 de ore după chimioterapie) poate fi controlat cu o serie de agenți, inclusiv steroizi, antagoniști ai receptorilor de serotonină sau metoclopramidă. Combinațiile recomandate includ dexametazonă, 8 mg timp de 2-3 zile, apoi 4 mg timp de 1-2 zile și metoclopramidă, 20-40 mg de două până la patru ori pe zi timp de 3-4 zile sau Zofran 8 mg de două ori pe zi timp de 3 zile. În cazul chimioterapiei combinate, pacienții trebuie să primească regimurile antiemetice adecvate pentru agentul chimioterapic cu cel mai mare risc emetic.
Studiile efectuate cu antiemetice standard la femeile care urmează un tratament cu chimioterapie pe bază de antracicline pentru cancerul de sân arată o rată de succes pentru controlul emetic în intervalul 60-65%. 4. Măsurarea grețurilor, vărsăturilor și a retrezirilor
Rămâne dificil de comparat studiile clinice privind greața și vărsăturile din cauza varietății instrumentelor de măsurare utilizate și a perioadelor de timp variabile care au fost monitorizate după chimioterapie. Instrumentul ideal ar include evaluarea: 1. durata și severitatea grețurilor 2. frecvența, durata și severitatea vărsăturilor/retchingurilor 3. numărul de antiemetice utilizate 4. impactul grețurilor și vărsăturilor asupra calității vieții 5. efectele adverse experimentate
5. Inhibitori ai pompei de protoni
În ciuda utilizării antiemeticelor recomandate de ASCO, aproximativ o treime dintre pacienții supuși chimioterapiei pe bază de antracicline continuă să prezinte greață și vărsături. O provocare terapeutică actuală este găsirea și dovedirea unor metode de control al grețurilor și vărsăturilor după chimioterapie.
Deși fiziopatologia grețurilor și vărsăturilor nu este bine înțeleasă, știm că chimioterapia provoacă leziuni ale mucoasei gastrointestinale (GI). Patobiologia afectării mucoasei a fost analizată de Blijlevens și poate fi împărțită în patru faze: faza inflamatorie, faza epitelială, faza ulcerativă/bacteriologică și faza de vindecare. Această leziune a mucoasei este, de obicei, autolimitată, cu un ciclu complet de la leziune la vindecare care durează aproximativ 2-3 săptămâni. Lezarea mucoasei poate fi crescută la pacienții care primesc chimioterapie și corticosteroizi, pe care pacienții cu cancer de sân îi necesită ca premedicație. Deoarece chimioterapia citotoxică deteriorează mucoasa, aceasta lasă mucoasa gastrointestinală expusă la celulele parietale gastrice normale producătoare de acid. Leziunile rezultate au fost observate endoscopic la pacienții care au primit chimioterapie cu arabinozidă de citosină. Prin urmare, suprimarea secreției acide din celulele parietale gastrice ar trebui să reducă leziunile mucoasei și simptomele aferente.
Terapiile istorice pentru suferința gastrointestinală au inclus anticolinergice, precum și antagoniști ai receptorilor H-2, pentru a ajuta la reducerea secreției acide. Blocantele receptorilor H-2 au fost eficiente prin blocarea secreției acide determinate de histamină, dar, în ciuda acțiunii sale țintite, producția de acid continuă prin căi alternative. Recent, a fost dezvoltat un grup de noi agenți cunoscuți sub numele de inhibitori ai pompei de protoni, care vizează ultima cale comună de secreție acidă. Se știe că acești agenți acționează direct asupra H+/K+-ATPazei din celula parietală gastrică. Deoarece acești agenți acționează direct asupra căii finale de stimulare, ei asigură o rezolvare rapidă a simptomelor și o vindecare fiabilă în boala de reflux gastroesofagian și în ulcerul peptic.
Până în prezent, au fost efectuate două studii clinice de amploare pentru a evalua eficacitatea inhibitorilor pompei de protoni în prevenirea leziunilor mucoasei. Primul studiu a selectat 182 de pacienți cu cancer de sân (77 pts) sau cancer de colon (105 pts) care primeau ciclofosfamidă, metotrexat și 5-FU (CMF), respectiv 5-FU. Acești pacienți au fost randomizați să primească fie omeprazol (20 mg pe zi), fie misoprostol (un analog de prostaglandină) (400 mg de două ori pe zi), fie placebo (o dată pe zi) pentru două cicluri complete de chimioterapie (56 de zile). Evaluarea endoscopică (EGD) a fost efectuată cu o săptămână înainte de inițierea chimioterapiei și cu o săptămână după terminarea celui de-al doilea ciclu de chimioterapie, comparând numărul de eroziuni/ulcerații din stomac și duoden. Grupul cu omeprazol a avut o frecvență și un grad mai scăzut de eroziuni în comparație cu placebo și misoprostol. Simptomele de durere epigastrică și arsuri la stomac au fost, de asemenea, semnificativ mai puține la pacienții cu omeprazol. Un al doilea studiu realizat de același grup a evaluat pacienți cu cancer de sân sau de colon (n=228) care au primit fie CMF, fie 5-FU. Acești pacienți au fost randomizați să primească omeprazol 20 mg pe zi, ranitidină 300 mg pe zi (un blocant H2) sau placebo o dată pe zi timp de 56 de zile. EGD a fost efectuată ca mai sus, înainte de ciclul 1 și după ciclul 2 de chimioterapie. Grupul cu omeprazol a înregistrat cea mai mică frecvență a ulcerelor (n=2), urmat de grupul cu ranitidină (n=8) și de grupul cu placebo (n=18). Simptomele de durere epigastrică sau arsuri la stomac au fost, de asemenea, semnificativ mai puține în brațul cu omeprazol (n=11), comparativ cu brațele cu ranitidină (n=13) sau placebo (n=24). Chimioterapia a fost întârziată în grupul placebo și ranitidină, dar nu și la pacienții care au primit omeprazol. Aceste două studii demonstrează capacitatea unui inhibitor al pompei de protoni (omeprazol) de a limita leziunile mucoaselor induse de chimioterapie. Protejarea mucoasei de leziuni a părut, de asemenea, să scadă semnificativ frecvența simptomelor digestive superioare. Trebuie remarcat faptul că greața sau vărsăturile nu au fost evaluate în niciunul dintre cele două studii, deoarece în timpul chimioterapiei s-au administrat diverse antiemetice.
Esomeprazolul de magneziu este cel mai recent inhibitor al pompei de protoni care a fost dezvoltat. Este unic prin faptul că este izomerul S- al omeprazolului și, ca atare, are o biodisponibilitate mai bună și niveluri ridicate în comparație cu omeprazolul racemic. Deoarece pompa de protoni este ultima etapă în producția de acid, blocarea acestei pompe determină reducerea acidității gastrice. Acest efect este legat de doză până la o doză de 20-40 mg pe zi. Esomeprazolul este în prezent indicat clinic pentru tratamentul esofagitei erozive și al bolii de reflux gastroesofagian simptomatic. În plus, este aprobat pentru tratamentul Helicobacter pylori la pacienții cu ulcer duodenal, în asociere fie cu amoxicilină, fie cu claritromicină și amoxicilină.
.