Carcinomul perianal cu celule scuamoase in situ (SCCIS) este un neoplasm intraepidermic în a cărui etiologie este implicat papilomavirusul uman.1 Se poate prezenta ca o leziune supraînălțată, solzoasă, eritematoasă, fisurată, ulcerată sau pigmentată; cu toate acestea, SCCIS perianal este adesea subclinic și, prin urmare, necesită un nivel ridicat de suspiciune la persoanele cu factori de risc (de exemplu, antecedente de infecție genitală sau perianală cu papilomavirusul uman, alte boli cu transmitere sexuală sau displazie cervicală).2 Deși este relativ rară, se crede că SCCIS perianal este în creștere ca frecvență și are potențialul de a evolua spre carcinom cu celule scuamoase invaziv.1,3 Raritatea acestui neoplasm și istoria sa naturală incertă au făcut dificilă și controversată dezvoltarea unei strategii de management definitive, bazată pe dovezi.1,4,5 Prezentăm cazul unei femei de 61 de ani cu SCCIS perianal care a fost tratată cu o combinație nouă de terapie fotodinamică bazată pe acid 5-aminolevulinic (ALA-PDT) și cremă topică de imiquimod 5% după 2 excizii chirurgicale nereușite. Folosind acest regim de tratament, neoplasmul s-a rezolvat complet, fără semne de recurență la 2 ani de urmărire.
Raport de caz
O femeie în vârstă de 61 de ani a fost trimisă la clinica noastră de dermatologie pentru gestionarea SCCIS persistente din regiunea perianală. Un chirurg colorectal a efectuat 2 extirpări nereușite ale neoplasmului la 6 luni și 1 lună înainte de prezentare. Rezultatele biopsiei de la a doua excizie au demonstrat o SCCIS perianală persistentă cu margini pozitive (Figura 1). Pacientul a fost trimis la clinica noastră pentru a discuta despre chirurgia micrografică Mohs versus opțiunile de tratament nechirurgical. Istoricul medical al pacientei a fost remarcabil pentru un test Papanicolaou anormal cu 10 ani înainte, care a dus la crioterapia cervicală.
Figura 1. Keratinocite mărite și atipice cu koilocitoză care se extind pe toată grosimea unui epiteliu acantiform (H&E, mărire originală ×100). Fotografie realizată prin amabilitatea lui Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Figură 2. O pată eritematoasă descuamată de 2×1 cm la nivelul marginii anale drepte (A). Rezolvarea clinică a eritemului și a descuamării a fost obținută în urma tratamentului cu imiquimod și terapie fotodinamică pe bază de acid 5-aminolevulinic (B).
Examinarea fizică a evidențiat o cicatrice roz de 2×1 cm cu scalare periferică pe veriga anală dreaptă (Figura 2A). Terapiile potențiale discutate cu pacientul au inclus chirurgia Mohs, tratamentul cu laser ablativ și tratamentul nechirurgical cu ALA-PDT în combinație cu cremă topică de imiquimod 5%. Pentru a evita alte tratamente invazive, am decis să administrăm o cură de 3 săptămâni de imiquimod cremă topică 5% aplicată de 3 ori pe săptămână pe întreaga zonă afectată, urmată 1 săptămână mai târziu de un tratament cu ALA-PDT. Timpul de incubație a fost de 6 ore. După finalizarea a 4 cicluri ale acestui regim terapeutic, eritemul și descuamarea au dispărut (Figura 2B). Pacientul nu a observat niciun efect secundar remarcabil asociat cu imiquimodul, dar a raportat că durerea s-a rezolvat progresiv în săptămâna următoare fiecărui tratament cu ALA-PDT, cea mai mare durere apărând în primele 48 de ore după tratament. Trei biopsii de explorare post-tratament nu au evidențiat nicio urmă de SCCIS perianală reziduală. La doi ani după biopsiile negative, examinările fizice continue nu au demonstrat nicio dovadă de recurență clinică. Medicii din departamentele de dermatologie și ginecologie o urmăresc îndeaproape.
Comentariu
În prezent, excizia chirurgicală largă este recomandată ca terapie de primă linie pentru SCCIS perianal.1,3,4 Din păcate, excizia chirurgicală a fost asociată cu dificultăți în obținerea unor margini libere de boală, rate de recurență de până la 31% și morbiditate substanțială.1,4 Alte modalități de tratament nechirurgical au fost investigate pentru tratarea acestui neoplasm pentru a reduce simultan ratele de recurență, minimizând în același timp leziunile structurale și funcționale ale zonei de tratament, inclusiv radioterapia, imiquimod, ablația cu laser și ALA-PDT.1,3,4,5
În special, imiquimodul și ALA-PDT s-au dovedit a fi promițătoare ca monoterapii pentru tratamentul SCCIS perianal, mai multe rapoarte de caz descriind rezolvarea completă, rate scăzute de recurență și structura și funcția conservate ale țesutului înconjurător după terapie1,3,4; cu toate acestea, se știe încă că reapariția SCCIS perianal apare după monoterapie fie cu ALA-PDT, fie cu imiquimod.5,6
În contrast cu monoterapiile neinvazive, literatura de specialitate este în mare parte lipsită de rapoarte privind tratamentele combinate neinvazive utilizate pentru SCCIS perianal. Cazul nostru reprezintă utilizarea cu succes a unei combinații de imiquimod și ALA-PDT pentru a trata SCCIS perianal persistent.
Concluzie
Deși sunt necesare cercetări suplimentare, succesul terapeutic prezentat în cazul nostru sugerează că terapia combinată neinvazivă cu imiquimod și ALA-PDT poate reprezenta o alternativă viabilă atât la excizia chirurgicală, cât și la monoterapiile neinvazive pentru tratamentul SCCIS perianal.
Recunoștință – Autorii doresc să mulțumească lui Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, pentru revizuirea lamelelor de patologie pentru acest caz.
.