Un bărbat în vârstă de 62 de ani cu antecedente de operație de bypass coronarian cu 10 ani înainte de prezentare, o grefă de venă safenă ocluzată la artera coronară dreaptă (RCA) și angină refractară din punct de vedere medical a fost trimis pentru evaluare intervențională. El a raportat că, pe lângă angina cronică, a avut o pierdere de energie în cursul anului precedent; soția sa a raportat că acum își petrece cea mai mare parte a zilei acasă uitându-se la televizor. Imagistica de perfuzie miocardică a arătat o ischemie reversibilă în teritoriul RCA, iar angiografia coronariană a arătat o ocluzie totală cronică (CTO) calcificată, tortuoasă, cu o lungime de 50 mm a RCA. Acesta este prototipul pacientului care poate beneficia de o intervenție coronariană percutanată (ICP) CTO.
BENEFICIILE PCI CTO
Istoric, barierele în calea adoptării PCI CTO, au inclus dificultatea tehnică și lipsa de expertiză dedicată, riscul de complicații procedurale și resursele limitate. Cu toate acestea, în mai multe centre din întreaga lume, evoluțiile tehnice au revoluționat CTO PCI în ultimul deceniu, oferind pacienților oportunități de revascularizare care anterior erau de neatins. Concomitent, există un număr tot mai mare de dovezi care arată că recanalizarea CTO ar putea oferi mai multe beneficii, cum ar fi ameliorarea simptomelor (ceea ce duce la scăderea nevoii de medicamente și îmbunătățirea calității vieții), îmbunătățirea funcției sistolice ventriculare stângi la pacienții selectați cu disfuncție miocardică ischemică, o posibilă îmbunătățire a supraviețuirii pe termen lung, probabil legată de realizarea unei revascularizări complete și o mai bună toleranță a evenimentelor ischemice ulterioare, reducerea sarcinii aritmice și reducerea costurilor asistenței medicale pe termen lung după ajustarea pentru calitatea vieții.1,2
Beneficiul unu: Îmbunătățirea calității vieții
Figura 1. Modificarea scorurilor Seattle Angina Questionnaire Short Form 7 (SAQ-7) între valorile inițiale și la 30 de zile după PCI CTO. Modificarea scorurilor la 30 de zile a fost semnificativă din punct de vedere statistic (P < 0,01) pentru toate subscale. AF, frecvența anginei pectorale; PL, limitare fizică; QOL, calitatea vieții; SS, scara sumară. Reprodus din Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Severitatea anginei, depresia și răspunsul la revascularizarea percutanată la pacienții cu ocluzie totală cronică a arterelor coronare. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
Pentru pacienții cu angină refractară din punct de vedere medical din cauza unei CTO, PCI CTO poate restabili calitatea vieții și poate reduce sau evita nevoia de medicamente antianginoase. Meta-analizele au arătat că ICP CTO reușită față de ICP CTO eșuată este asociată cu mai puțină angină reziduală.3,4 Rossello et al. au studiat calitatea vieții și starea funcțională după ICP CTO și au constatat că pacienții cu recanalizare reușită au avut o sănătate fizică globală îmbunătățită, o sănătate mentală îmbunătățită, o toleranță îmbunătățită la exerciții fizice și o povară ischemică mai mică.5 Bruckel și colab. au demonstrat că o mare parte dintre pacienții cu CTO au depresie majoră nediagnosticată și că aceștia sunt pacienții care beneficiază cel mai mult de o ICP CTO reușită prin reducerea anginei pectorale (figura 1).6 Deși măsurile privind calitatea vieții sunt uneori considerate „puncte finale ușoare”, ele reprezintă adesea cele mai directe și importante beneficii pentru pacienți. Studiile EURO-CTO și DECISION-CTO, aflate în curs de desfășurare, examinează efectul PCI CTO asupra calității vieții, în comparație cu terapia medicală optimă, și vor oferi informații noi despre rezultatele PCI CTO.
Beneficiul doi: Îmbunătățirea funcției miocardice
Figura 2. Funcția ventriculară stângă la 4 luni de urmărire la pacienții cu STEMI care au fost supuși CTO PCI versus fără CTO PCI. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește fracția de ejecție ventriculară stângă sau volumul diastolic final al ventriculului stâng între cele două grupuri, deși o subanaliză a sugerat o îmbunătățire a funcției ventriculare stângi după PCI CTO a arterei coronare descendente anterioare stângi. Retipărit din The Lancet, 68, Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al, Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial, 1622-1632, 2016, cu permisiunea Elsevier.
Pentru pacienții cu contractilitate miocardică afectată din cauza ischemiei, recanalizarea CTO are potențialul de a îmbunătăți funcția miocardică. Mai multe studii care au utilizat măsurarea rezervei de flux fracțional au arătat că, în esență, toate teritoriile miocardice alimentate de o CTO sunt ischemice, chiar și atunci când este prezentă o circulație colaterală extinsă7,8. Îmbunătățirea fracției de ejecție a ventriculului stâng după recanalizarea CTO a fost demonstrată la pacienții cunoscuți ca având insuficiență cardiacă sistolică, cu o îmbunătățire concomitentă a clasei funcționale New York Heart Association, a anginei și a nivelurilor de peptidă natriuretică cerebrală.9 Urmărirea la trei ani după o ICP CTO reușită a sugerat un efect benefic asupra remodelării ventriculului stâng, precum și o tendință de îmbunătățire a fracției de ejecție a ventriculului stâng.10 Este important de menționat că îmbunătățirea funcției ventriculare depinde de extinderea transmurală a infarctului, neexistând niciun beneficiu la pacienții cu cicatrice transmurală.
Studiul EXPLORE a fost prima investigație randomizată a efectului ICP CTO asupra funcției miocardice după ICP CTO neafectată de infarct în contextul infarctului miocardic cu supradenivelare a segmentului ST (STEMI).11 Deși nu a existat nicio diferență în ceea ce privește fracția de ejecție în grupul CTO PCI în comparație cu grupul fără CTO PCI la 4 luni (figura 2), o subanaliză a arătat că CTO PCI a arterei coronare descendente anterioare stângi a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă a fracției de ejecție. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica rolul CTO PCI în îmbunătățirea funcției ventriculare în diferite contexte și la diferiți pacienți.
Figura 3. O diagramă forestieră care prezintă cotele de probabilitate pentru mortalitatea pe termen lung din toate cauzele în cazul unei PCI CTO reușite versus eșuate. Raportul cotelor cumulate pentru mortalitatea cu PCI cu CTO reușită a fost de 0,52, interval de încredere de 95%, 0,43-0,63. Reprodus din Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analiză a rezultatelor clinice ale pacienților care au suferit intervenții coronariene percutanate pentru ocluzii totale cronice. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
Beneficiu trei: Îmbunătățirea supraviețuirii pe termen lung și îmbunătățirea toleranței evenimentelor coronariene ulterioare
Prezența unui CTO a fost asociată în mod independent cu rezultate negative pe termen lung la pacienții care prezintă atât un STEMI12,13 cât și un non-STEMI14. Prezența unui CTO este cel mai frecvent motiv pentru revascularizarea incompletă, care, la rândul său, a fost asociată cu un risc mai mare de evenimente cardiovasculare adverse majore ulterioare.15-18 Mai mult, numeroase studii19-21 și meta-analize4,22,23 au raportat o supraviețuire pe termen lung mai bună după o ICP cu CTO reușită față de o ICP cu CTO eșuată (figura 3). Un potențial efect benefic al recanalizării CTO asupra supraviețuirii pe termen lung ar putea fi legat de protecția împotriva evenimentelor coronariene viitoare în vasele care furnizează perfuzie colaterală teritoriului CTO ischemic, de o mai bună contractilitate miocardică și de o reducere a riscului de aritmii legate de ischemie. Cu toate acestea, toate studiile efectuate până în prezent sunt limitate de natura lor retrospectivă, observațională. Datele randomizate sunt necesare și sunt așteptate cu nerăbdare: studiul EURO-CTO și studiul DECISION-CTO vor oferi o comparație între PCI CTO și terapia medicală, cu urmărire clinică la 3 și, respectiv, 5 ani.
Beneficiu patru: Prevenirea și tratamentul aritmiei
Figura 4. Electrocardiograme cu 12 derivații de la un pacient cu episoade repetate de tahicardie ventriculară susținută înainte (A) și după (B) PCI a unui CTO RCA. Panoul B arată rezolvarea tahicardiei ventriculare, cu ritm sinusal, bloc de ramură dreaptă și dovezi de infarct miocardic anterior de perete inferior. Reproducere din Mixon TA. Furtună tahicardică ventriculară cu o ocluzie coronariană totală cronică tratată cu intervenție coronariană percutanată. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
Un alt beneficiu potențial al recanalizării CTO la pacienții selectați este reducerea riscului de aritmie. Nombela-Franco și colab. au arătat că, la pacienții care au avut implanturi de defibrilator cardioverter, prezența unui CTO este asociată cu apariția aritmiilor ventriculare și cu o mortalitate mai mare24, deși un studiu ulterior nu a reușit să confirme aceste constatări.25 La pacienții cu aritmii refractare datorate ischemiei, recanalizarea cu succes a CTO ar putea oferi un tratament eficient (figura 4).26
Beneficiu 5: Reducerea costurilor de îngrijire a sănătății pe termen lung
Costul PCI CTO poate fi semnificativ, având în vedere utilizarea dispozitivelor specializate și durata medie mai mare a procedurii în comparație cu PCI fără CTO.27 Cu toate acestea, potențialul beneficiu în ceea ce privește calitatea vieții pacienților sever simptomatici este cuantificabil. O analiză cost-eficacitate a demonstrat că PCI CTO la pacienții cu angină cronică stabilă a dus la un număr mai mare de ani de viață ajustați în funcție de calitate, rezultând un raport cost-eficacitate favorabil în comparație cu terapia medicală optimă.28 O analiză suplimentară a raportului cost-beneficiu al PCI CTO în contexte mai largi va ajuta la optimizarea procesului de luare a deciziilor clinice.
Figura 5. Decizia de a decide dacă ar trebui efectuată PCI CTO se bazează pe evaluarea beneficiului potențial, a probabilității de succes tehnic (panoul din mijloc; care poate fi evaluat cu ajutorul scorului PROGRESS-CTO ) și a riscului procedural (panoul din dreapta; care poate fi evaluat cu ajutorul scorului de complicații PROGRESS-CTO ).
CÂND TREBUIE EFECTUATĂ ICP CTO?
Deși există date randomizate limitate privind ICP CTO față de terapia medicală sau revascularizarea chirurgicală, un număr tot mai mare de date observaționale sugerează că ICP CTO poate oferi beneficii importante pentru pacient, calitatea vieții îmbunătățită fiind cea mai importantă. O decizie cu privire la momentul în care să se procedeze la PCI CTO trebuie să ia în considerare nu numai beneficiile potențiale, ci și probabilitatea de succes (care depinde de caracteristicile anatomice și de experiența operatorului) și riscul asociat (figura 5). Evaluarea obiectivă a probabilităților de succes și de risc poate fi realizată cu ajutorul unor scoruri dedicate, cum ar fi scorurile PROGRESS-CTO și PROGRESS-CTO complications scores, care pot fi calculate cu ajutorul unui instrument online care se găsește la www.progresscto.org/cto-scores.29,30. Furnizarea pentru fiecare pacient a unei estimări individualizate a beneficiilor, riscurilor și alternativelor potențiale poate facilita foarte mult procesul de luare a deciziilor clinice, centrat pe circumstanțele și nevoile unice ale fiecărui pacient.
CONCLUZIE
După recanalizarea cu succes a CTO RCA cu ajutorul a trei stenturi cu eluzie medicamentoasă, acest pacient a avut o îmbunătățire remarcabilă a energiei și a calității vieții. El este acum capabil să își desfășoare toate activitățile zilnice fără simptome și simte că „și-a recăpătat viața”. Deși astfel de rezultate dramatice nu vor fi obținute la fiecare pacient, la pacientul potrivit, PCI CTO poate fi un instrument extraordinar care poate îmbunătăți rezultatele clinice pe termen lung.
1. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, et al. Tratamentul ocluziei totale cronice: un apel la acțiune pentru comunitatea intervențională. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:771-778.
2. Brilakis ES. Manual de intervenții asupra ocluziei totale cronice coronariene. 1st ed. Waltham, MA: Academic Press (Elsevier); 2013.
3. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Eficacitatea recanalizării ocluziilor totale cronice: o revizuire sistematică și o meta-analiză. Am Heart J. 2010;160:179-187.
4. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analiză a rezultatelor clinice ale pacienților care au fost supuși unor intervenții coronariene percutanate pentru ocluzii totale cronice. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
5. Rossello X, Pujadas S, Serra A, et al. Evaluarea ischemiei miocardice inductibile, a calității vieții și a stării funcționale după revascularizarea percutanată de succes la pacienții cu ocluzie coronariană totală cronică. Am J Cardiol. 2016;117:720-726.
6. Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Severitatea anginei, depresia și răspunsul la revascularizarea percutanată la pacienții cu ocluzie totală cronică a arterelor coronare. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
7. Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:9-16.
8. Werner GS, Surber R, Ferrari M, et al. The functional reserve of collaterals supplying long-term chronic total coronary occlusions in patients without prior myocardial infarction. Eur Heart J. 2006;27:2406-2412.
9. Cardona M, Martin V, Martin V, Prat-Gonzalez S, et al. Beneficiile intervenției percutanate de ocluzie coronariană totală cronică în cazul pacienților cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție redusă: perspective de la un studiu de rezonanță magnetică cardiovasculară. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:78.
10. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, et al. Evaluarea funcției ventriculare stângi la trei ani după recanalizarea percutanată a ocluziilor coronariene totale cronice. Am J Cardiol. 2008;101:179-185.
11. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Intervenția percutanată pentru ocluziile totale cronice concomitente la pacienții cu STEMI: studiul EXPLORE. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.
12. Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Evaluarea efectului unei ocluzii totale cronice concomitente asupra mortalității pe termen lung și a funcției ventriculare stângi la pacienții după o intervenție coronariană percutanată primară. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1128-1134.
13. O’Connor SA, Garot P, Sanguineti F, et al. Meta-analiză a impactului pe care îl are asupra mortalității ocluzia totală cronică coronariană a arterelor neafectate de infarct la pacienții care prezintă un infarct miocardic cu supradenivelare a segmentului ST. Am J Cardiol. 2015;116:8-14.
14. Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, et al. Impactul arterei de ocluzie totală cronică asupra mortalității la 12 luni la pacienții cu infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST tratați prin intervenție coronariană percutanată (din Registrul PL-ACS). Int J Cardiol. 2013;168:250-254.
15. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Impactul prezenței și extinderii revascularizării angiografice incomplete după intervenția coronariană percutanată în sindroamele coronariene acute: studiul Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY). Circulation. 2012;125:2613-2620.
16. Head SJ, Mack MJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, et al. Incidența, predictorii și rezultatele revascularizării incomplete după intervenția coronariană percutanată și grefa de bypass coronarian: o analiză de subgrup a datelor SYNTAX de 3 ani. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-541.
17. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Impactul completării revascularizării prin intervenție coronariană percutanată asupra rezultatelor pe termen lung în era stenturilor. Circulation. 2006;113:2406-2412.
18. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Rezultatele după revascularizarea completă versus incompletă a pacienților cu boală coronariană cu mai multe vase: o meta-analiză a 89.883 de pacienți înrolați în studii clinice randomizate și studii observaționale. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1421-1431.
19. Mehran R, Claessen BE, Godino C, et al. Rezultatul pe termen lung al intervenției coronariene percutanate pentru ocluziile totale cronice. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:952-961.
20. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. Recanalizarea cu succes a ocluziilor totale cronice este asociată cu o mai bună supraviețuire pe termen lung. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:380-388.
21. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Long-term follow-up of elective chronic total coronary occlusion angioplasty: analysis from the U.K. Central Cardiac Audit Database. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.
22. Khan MF, Wendel CS, Thai HM, Movahed MR. Efectele revascularizării percutanate a ocluziilor totale cronice asupra rezultatelor clinice: o meta-analiză care compară intervenția percutanată de succes față de intervenția percutanată eșuată pentru ocluzia totală cronică. Interventie cardiovasculară prin cateter. 2013;82:95-107.
23. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analiză privind impactul intervenției coronariene percutanate a ocluziilor totale cronice asupra funcției ventriculare stângi și a rezultatelor clinice. Int J Cardiol. 2015;187:90-96.
24. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández-Lozano I, et al. Aritmii ventriculare în rândul beneficiarilor de cardioverter-defibrilator implantabil pentru prevenirea primară: impactul ocluziei coronariene totale cronice (VACTO primary study). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:147-154.
25. Raja V, Wiegn P, Obel O, et al. Impactul ocluziilor totale cronice și al revascularizării coronariene asupra mortalității din toate cauzele și a incidenței aritmiilor ventriculare la pacienții cu cardiomiopatie ischemică. Am J Cardiol. 2015;116:1358-1362.
26. Mixon TA. Furtună tahicardică ventriculară cu ocluzie cronică totală a arterei coronare tratată cu intervenție coronariană percutanată. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
27. Karmpaliotis D, Lembo N, Kalynych A, et al. Dezvoltarea unui program de mare volum, cu mai mulți operatori, pentru revascularizarea percutanată a ocluziei coronariene totale cronice: rezultate procedurale, clinice și de utilizare a costurilor. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:1-8.
28. Gada H, Whitlow PL, Marwick TH. Stabilirea raportului cost-eficiență a intervenției coronariene percutanate pentru ocluzia totală cronică în angina pectorală stabilă: un model de analiză a deciziilor. Heart. 2012;98:1790-1797.
29. Christopoulos G, Kandzari DE, Yeh RW, et al. Dezvoltarea și validarea unui nou sistem de punctaj pentru prezicerea succesului tehnic al intervențiilor coronariene percutanate de ocluzie totală cronică: Scorul PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention). JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1-9.
30. Danek BA, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Dezvoltarea și validarea unui sistem de punctaj pentru prezicerea complicațiilor periprocedurale în timpul intervențiilor coronariene percutanate ale ocluziilor totale cronice: scorul de complicații al Registrului global prospectiv pentru studiul intervenției în caz de ocluzie totală cronică (PROGRESS CTO) (The Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score). J Am Heart Assoc. 2016;5.
Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disponibilități: Niciuna.
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Director
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Profesor adjunct de medicină
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Disponibilități: Primește onorarii de consultant și vorbitor de la Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, o companie Cardinal Health, Elsevier și GE Healthcare; primește sprijin pentru cercetare de la Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.; soția este angajată a Medtronic.
.