Pregătirea receptorului și tehnici de implantare
Tehnica standard pentru transplantul cardiac ortotopic a fost descrisă pentru prima dată de Lower și Shumway în 1960 și constă în anastomoze biatriale, evitându-se astfel conexiunile individuale ale venelor cavale și pulmonare (Fig. 50-4).22 Cu toate acestea, în prezent, majoritatea centrelor de transplant cardiac folosesc acum tehnica bicavală, deoarece aceasta păstrează morfologia și kinezia atrială și este mai simplă atunci când este necesară reconstrucția după o reparație cardiacă congenitală anterioară. Odată ce a fost instituită o monitorizare hemodinamică adecvată și receptorul este anesteziat corespunzător, se efectuează o sternotomie mediană și inima este suspendată într-un leagăn pericardic. În cazul în care au fost efectuate sternotomii anterioare, trebuie luate măsurile de precauție corespunzătoare, inclusiv expunerea inghinală în câmpul steril pentru accesul pentru bypass-ul femural. Odată ajuns în torace, artera pulmonară principală este disecată de pe aortă dincolo de bifurcație, iar reflexul pericardic este mobilizat de pe arcul aortic. În mod normal, se utilizează canulația aortică și bicavală.
În cazul unui primitor neonatal cu HLHS, vasele arcului aortic sunt mobilizate proximal și controlate cu ștreanguri, iar aorta toracică descendentă este disecată până la un nivel de 2 până la 3 cm sub inserția ductusului arterial. Arterele pulmonare drepte și stângi sunt mobilizate și controlate cu șnururi în vederea pregătirii bypass-ului cardiopulmonar. După heparinizare, artera pulmonară principală este canulată pentru influxul arterial, iar o singură canulă venoasă este plasată în atriul drept, deoarece se va utiliza stop circulator. Imediat după instituirea bypass-ului cardiopulmonar, arterele pulmonare sunt strânse și corpul este perfuzat prin intermediul unui ductus arteriosus patent. Primitorul este răcit la 18° C pentru stop circulator.
După ce organul donatorului este disponibil în sala de operație și pacientul a fost răcit în mod adecvat, se instituie stop circulator, vasele arterelor sunt strânse strâns, iar pacientul este exsanguinat în rezervorul venos. Aorta este divizată chiar deasupra valvei și incizată longitudinal de-a lungul curbei inferioare a arcului aortic până la un nivel de 1 până la 2 cm sub locul de inserție a canalului pe aorta descendentă. Ductus-ul este ligaturat lângă artera pulmonară și divizat, iar apoi artera pulmonară principală este secționată chiar sub bifurcație. Incizia atriului drept se începe superior la baza apendicelui. Această incizie este apoi dusă în jos în sinusul coronarian și peste septul atrial în atriul stâng. Aspectul superior al inciziei atriale drepte este apoi transportat peste sept pentru a deschide acoperișul atriului stâng. Peretele lateral al atriului stâng este incizat deasupra venelor pulmonare stângi, apendicele atrial stâng fiind inclus cu specimenul.
Organul donatorului este pregătit pe masa din spate în soluție salină rece. Atriul drept este incizat de la vena cavă inferioară lateral până la baza apendicelui; zona nodulului sinoatrial este evitată dacă urmează să se efectueze anastomoze atriale mai degrabă decât anastomoze cavale. Confluența venei pulmonare este extirpată din spatele atriului stâng, lăsând o deschidere de dimensiuni comparabile cu cea a manșonului atrial stâng receptor. Artera pulmonară este secționată chiar sub bifurcație pentru a asigura o anastomoză largă. Aorta se taie, în funcție de nivelul necesar la primitor. Trebuie să se aibă grijă să se verifice și să se închidă în mod adecvat un foramen ovale patent, care este frecvent prezent, în special la inimile copiilor. Nerespectarea acestui lucru poate duce la un șunt postoperator semnificativ de la dreapta la stânga în fața hipertensiunii pulmonare.
Implantarea este începută prin formarea unei anastomoze între peretele lateral al atriului stâng de la nivelul apendicelui atrial stâng spre inferior. Un ventricul stâng este plasat prin vena pulmonară superioară dreaptă, iar anastomoza atriului stâng este completată prin reconstrucția septului intraatrial. Arcul aortei este apoi reconstruit. Anastomoza atrială dreaptă este începută la nivelul orificiului venei cave inferioare și apoi este dusă superior de-a lungul septului intraatrial. Aorta ascendentă este apoi canulată cu o nouă sutură de tip „purse-string”, aerul este evacuat și se reia bypassul cardiopulmonar. Ștreangurile sunt eliberate din vasele capului și se începe încălzirea. Anastomoza pulmonară se realizează apoi în mod cap-coadă. Dacă timpul permite, această etapă poate fi realizată în timpul stopului circulator într-un câmp mai uscat. După o încălzire adecvată, pacientul este înțărcat de pe bypass-ul cardiopulmonar și se îndepărtează canulele (Fig. 50-5).22 Înainte de întreruperea bypass-ului, se plasează cateterele de presiune ale atriului drept, atriului stâng și, ocazional, ale arterei pulmonare și se scot prin pielea de sub incizie.
La copiii mai mari cu cardiomiopatie sau la sugarii fără anomalii ale arcului aortic, procedura de primire este similară cu cea efectuată la adulți. Aorta ascendentă este mobilizată până la reflexia pericardică și utilizată pentru canularea arterială. Copilul este răcit la o temperatură cuprinsă între 28° C și 34° C, deoarece implantarea se realizează sub clampare aortică încrucișată mai degrabă decât în stop circulator. După ce anastomoza atrială stângă a fost finalizată, conexiunea atrială dreaptă poate fi cusută fie direct, fie prin utilizarea unei tehnici bicavale, dacă a fost realizată o conexiune cavopulmonară anterioară. Acest lucru poate scădea incidența regurgitării tricuspide la anumiți pacienți. Anastomoza aortică este apoi completată într-un mod cap la cap în aorta mijlocie. Anastomoza arterei pulmonare poate fi sau nu realizată în timpul clampei transversale aortice, în funcție de cât de mult durează procedura de implantare.
Se pot utiliza numeroase alte variante ale procedurii de implantare, în funcție de anatomia receptorului. Au fost descrise modificări care țin cont de o venă cavă superioară stângă persistentă, un șunt cavopulmonar anterior sau o procedură Fontan, transpoziția corectată a marilor artere și situs inversus totalis.
.