TUB

9.5.1 Abordarea bazată pe simptome a managementului efectelor adverse

Medicamentele utilizate pentru tratamentul tuberculozei pot provoca reacții adverse. Gestionarea rapidă și agresivă a reacțiilor medicamentoase este un mijloc important de creștere a toleranței. În general, în cazul efectelor adverse minore, nu este necesară întreruperea medicamentelor și este suficientă încurajarea pacientului și utilizarea medicamentelor auxiliare. Cu efecte adverse majore, medicamentele trebuie adesea oprite și trebuie continuat regimul modificat.

Tabel 9.1 – Efecte adverse principale și medicamente probabil responsabile

În general nu este necesară monitorizarea funcției renale sau hepatice, sau a hemogramelor, cu excepția cazului în care există motive clinice pentru a face acest lucru (de ex.de exemplu, antecedente de boală hepatică).

Pentru mai multe informații, vezi fișele individuale ale medicamentelor din Anexa 9.

9.5.2 Hipersensibilitate cutanată sau generalizată

Reacțiile de hipersensibilitate apar de obicei la începutul tratamentului, adesea în prima lună, dar rareori în prima săptămână. Medicamentul cel mai probabil să provoace aceste reacții este streptomicina, totuși, pot fi implicate și alte medicamente. Luați în considerare și alte cauze de erupții cutanate (de exemplu, scabie).

Reacțiile de hipersensibilitate se manifestă sub formă de mâncărimi și erupții cutanate. Pot apărea semne generale, cum ar fi febră, amețeli, vărsături și cefalee.

Dermatită exfoliativă severă -inclusiv letală- poate apărea foarte ocazional (sindromul Stevens-Johnson), în special dacă administrarea medicamentului continuă după ce au apărut semnele de hipersensibilitate.

În caz de prurit simplu: tratament simptomatic (de ex. antihistaminice), fără a întrerupe sau modifica tratamentul.

În cazul unei erupții cutanate cu sau fără prurit:
1 – Întrerupeți tratamentul anti-TB; administrați un tratament simptomatic (fără corticosteroizi, cu excepția cazurilor de urgență) și așteptați dispariția simptomelor.
2 – Identificați medicamentul care a provocat reacția pentru a relua tratamentul cât mai rapid posibil. Folosiți doze de probă ca în tabelul de mai jos. Testați mai întâi medicamentele cu cea mai mică probabilitate de a fi cauzat reacția: începeți cu izoniazidă timp de 3 zile, apoi adăugați rifampicină timp de 3 zile, etc.
Pentru pacienții care urmează un regim de retratament care include streptomicină: dacă izoniazida, rifampicina, pirazinamida și etambutolul au fost toate reintroduse fără recurență a erupției cutanate, streptomicina trebuie întreruptă fără testare.

Tabel 9.2 – Reintroducerea tratamentului de primă linie antiTB pe cale orală și a streptomicinei (adaptat din OMS7)

Note: dacă reacția inițială la tratament a fost severă, trebuie utilizată o doză de probă mai slabă (aproximativ 1/10 din doza indicată pentru ziua 1).

9.5.3 Hepatotoxicitate

Toate medicamentele antituberculoase pot provoca hepatotoxicitate. Pirazinamida este cel mai hepatotoxic, iar izoniazida al doilea, dar într-o măsură mult mai mică. Unele combinații, cum ar fi rifampicin-pirazimanida potențează efectul hepatotoxic al fiecărui medicament.

Aspectele clinice seamănă cu cele ale hepatitei virale: anorexie, greață, vărsături, icter etc.

Dacă este disponibilă, examinarea de laborator a leziunilor hepatice este utilă în diagnosticarea și urmărirea toxicității hepatice. Nivelurile serice ale aspartat aminotransferazei (AST) și alanin aminotransferazei (ALT) sunt crescute în toxicitatea hepatică.

AST sau ALT sau bilirubina serică > de 3 ori limita superioară a limitei normale cu simptome sau > de 5 ori limita normală în absența simptomelor sunt considerate crescute. O AST sau ALT sau bilirubină serică < de 5 ori limita normală definește o toxicitate ușoară; între 5 și 10 ori limita normală definește o toxicitate moderată și > de peste 10 ori limita normală definește o toxicitate severă.

Când apar astfel de simptome sau dacă enzimele hepatice sunt moderate sau sever crescute, toate medicamentele antituberculoase trebuie întrerupte în așteptarea rezolvării semnelor. Tratamentul cu aceleași medicamente poate fi, de cele mai multe ori, reluat fără incidente. Obiectivul este de a relua tratamentul fie cu regimul inițial, fie cu un altul, și cât mai rapid posibil.

Când starea clinică a pacientului nu permite întreruperea tratamentului antituberculos, se pot utiliza medicamentele cele mai puțin toxice, streptomicina și etambutolul, în așteptarea rezolvării clinice a hepatitei.

Dacă simptomele reapar, ar putea fi înțelept să se reintroducă medicamentele unul câte unul și să se oprească ultimul medicament reintrodus dacă simptomele reapar sau dacă testele hepatice devin anormale. Unii autori recomandă să se înceapă cu rifampicină (și etambutol) și să se reintroducă izoniazida între 3 și 7 zile mai târziu. În cazul în care au fost introduse rifampicina, etambutolul și izoniazida și anomaliile biochimice nu au recidivat, nu introduceți pirazinamida, deoarece aceasta este cel mai probabil agentul cauzal.

Regimul alternativ depinde de medicamentul care cauzează hepatita toxică, aceste regimuri sunt similare cu cele recomandate în caz de rezistență la medicamentul dat.

– Este implicată pirazinamida: 2 S(HR)/7 (HR) sau 2 (HR)E/7 (HR)
– Este implicată izoniazida: 9 RZE
– Rifampicina este implicată: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE sau 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pirazinamida și rifampicina sunt implicate: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE sau 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

În cazul rar în care sunt implicate rifampicina și izoniazida, regimul de tratament este ca regim MDR.

9.5.4 Neuropatie asociată cu izoniazidă

Nevropatia periferică se referă la afectarea nervilor situați în afara sistemului nervos central. Aceasta apare de obicei mai frecvent la femeile însărcinate și care alăptează și la pacienții cu infecție HIV, dependență de alcool, malnutriție, diabet, boli hepatice cronice și insuficiență renală. Acești pacienți trebuie să primească tratament preventiv cu piridoxină PO (5 până la 10 mg/zi la copii; 10 mg/zi la adulți) împreună cu medicamentele antituberculoase. Alte ghiduri recomandă 25 mg/zi, dar există unele dovezi că această doză poate depăși acțiunea antibiotică a izoniazidei. Dacă sunt disponibile doar comprimate de 25 mg, se administrează de 3 ori pe săptămână sau se taie la jumătate și se administrează zilnic.

Dacă apare neuropatia periferică, administrați piridoxină PO:
– Copii sub 12 ani: 20 până la 40 mg/zi în 2 doze divizate
– Copii peste 12 ani: 60 până la 100 mg/zi în 2 doze divizate
– Adulți: 100 până la 200 mg pe zi

.