Deși au existat unele dezbateri cu privire la natura unică a PMDD, acum pare să existe un consens că PMDD este un sindrom psihiatric și medical separat și distinct și nu doar o exacerbare a unei tulburări psihiatrice subiacente.2 Baza biologică a PMDD este susținută de studii de gemeni care indică faptul că PMDD este moștenită3 și de studii care indică faptul că suprimarea medicală sau chirurgicală a ovulației va elimina simptomele premenstruale.4,5 În plus, recurența și remisiunea ciclică previzibilă a simptomelor reprezintă o dovadă în plus a faptului că PMDD este un sindrom determinat biologic.
Diagnostic
Diagnosticul PMDD se bazează pe existența a cel puțin 5 dintre următoarele simptome prezente în perioada postovulatorie înainte de menstruație: dispoziție depresivă, anxietate, labilitate afectivă, iritabilitate, scăderea interesului pentru activitățile obișnuite, scăderea concentrării, lipsă de energie, schimbarea apetitului (crescut sau scăzut), schimbarea tiparului de somn (crescut sau scăzut), sentimentul de a se simți copleșit și simptome fizice (sensibilitate mamară, balonare, dureri de cap, dureri articulare sau musculare). Esențial pentru diagnostic este prezența sau absența simptomelor în diferite faze ale ciclului menstrual și faptul că simptomele sunt suficient de severe pentru a interfera cu funcționarea socială sau profesională. Femeile cu PMDD vor avea, de obicei, debutul simptomelor în ultimele 1-2 săptămâni ale ciclului menstrual și apoi remiterea simptomelor până la sfârșitul fluxului menstrual. Ocazional, va exista o creștere a simptomelor PMDD la ovulație; cu toate acestea, simptomele vor începe, în general, într-un tipar destul de previzibil legat de faza luteală, sau postovulatorie, a ciclului și se vor remite după ce începe sau se termină menstruația.
Pentru că pacientele pot interpreta greșit sau accentua prea mult simptomele ca fiind legate de ciclul lor menstrual, poate fi util să le cereți să își înregistreze simptomele pe parcursul lunii. Există mai multe instrumente utilizate pentru consemnarea simptomelor, inclusiv Formularul de evaluare zilnică, Chestionarul de stres menstrual, Formularul de evaluare premenstruală, Calendarul experiențelor premenstruale, Instrumentul de depistare a simptomelor premenstruale și Calendarul de înregistrare prospectivă a impactului și severității simptomelor menstruale. Toate aceste instrumente ajută la identificarea și cuantificarea momentului și a impactului simptomelor în timpul ciclului menstrual. Întocmirea graficului îi permite clinicianului să diferențieze PMDD de alte tulburări psihiatrice sau medicale și să stabilească o bază ciclică pentru simptome.
Multe femei raportează o exacerbare a altor tulburări psihiatrice în faza luteală târzie a ciclului lor menstrual. Depresia, tulburarea bipolară, tulburarea de panică, tulburarea de anxietate generalizată și tulburarea de deficit de atenție, toate se pot agrava în perioada premenstruală; cu toate acestea, pacientele cu o diagnoză PMDD pură vor avea în general o remisiune a simptomelor atunci când nu se află în perioada postovulatorie a ciclului lor. Pe lângă exacerbarea tulburărilor psihiatrice, modificările premenstruale ale nivelurilor hormonale pot exacerba afecțiunile medicale subiacente, cum ar fi migrena, sindromul colonului iritabil, astmul, tulburările convulsive și diverse tulburări endocrine (de exemplu, diabetul).6,7
Nu trebuie neglijate alte cauze medicale ale disforiei sau PMS/PMDD. Trebuie obținută o anamneză completă și trebuie efectuate un examen fizic și teste de laborator de rutină pentru a exclude alte etiologii ale afecțiunilor premenstruale. Diferențialul ar putea include hipotiroidismul, tulburările autoimune, diabetul, anemia, tulburările paratiroidiene și endometrioza.
Etiologie
PMDD este strâns legată de axa hipotalamo-hipofizo-gonadică (HPG). Cu toate acestea, nu există nicio anomalie demonstrabilă a nivelului de hormoni gonadali la femeile cu PMDD.8 Mai degrabă, este mai probabil ca femeile cu PMDD să aibă o sensibilitate crescută a SNC la ciclurile ovariene normale ale steroizilor gonadali.
Funcția serotoninei (5-HT) are o relație reciprocă cu axa HPG. Pe măsură ce femeile cu PMDD parcurg ciclul prin faza luteală târzie a ciclului lor menstrual, disponibilitatea 5-HT este redusă. Această reducere poate declanșa simptome cunoscute a fi asociate cu epuizarea 5-HT, cum ar fi iritabilitatea, disforia, impulsivitatea și pofta de carbohidrați.
Diverse studii au implicat alterarea funcției 5-HT la femeile cu PMDD. Nivelurile de 5-HT din sânge9 și absorbția plachetară de 5-HT10 sunt reduse la pacientele cu PMDD; în plus, epuizarea acută a triptofanului, un precursor al 5-HT, agravează simptomele sindromului premenstrual și PMDD.11
Deși dereglarea 5-HT mediată prin axa HPG ar putea fi una dintre cauzele simptomelor PMDD, există, de asemenea, dovezi că și alți neurotransmițători ar putea juca un rol semnificativ. S-au observat niveluri reduse ale acidului g-aminobutiric (GABA) la pacientele cu PMDD și PMS.12 Studiile care utilizează naltrexona și naloxona au sugerat o posibilă retragere acută a opioidelor endogene în faza luteală târzie a ciclului menstrual, provocând astfel iritabilitatea și labilitatea dispoziției caracteristice unei astfel de retrageri.13,14
În cele din urmă, acțiunea neobișnuit de rapidă a ISRS în PMDD a dus la teoria că acești agenți acționează poate printr-un mecanism diferit la pacientele cu PMDD decât la pacientele cu simptome de depresie sau anxietate. În mod obișnuit, SSRI-urile au nevoie de 2 până la 4 săptămâni pentru a începe să acționeze la pacienții depresivi. Allopregne- nolone, un metabolit al progesteronului, scade anxietatea prin legarea la receptorii GABA centrali. Femeile cu PMDD au niveluri mai scăzute de alopregnenolonă în faza luteală a ciclului lor menstrual. La pacientele cu PMDD, SSRI-urile pot acționa prin creșterea indirectă a sintezei de alopregnenolonă din progesteron. Acest lucru poate explica debutul rapid al acțiunii SSRI în PMDD.15,16
În orice caz, se pare că, cel mai probabil, PMDD este mediat de o interacțiune complexă în axa HPG și că cauza simptomelor este o sensibilitate centrală la fluctuațiile normale ale steroizilor gonadici, spre deosebire de orice anomalie periferică a nivelului hormonal gonadal. Disponibilitatea scăzută a 5-HT și a alopregnenolonei la nivel central poate provoca simptome accentuate de disforie, iritabilitate și anxietate.
Prin urmare, tratamentul ar trebui să se concentreze pe corectarea sau compensarea sensibilității centrale sau pe oprirea completă a ciclului, spre deosebire de modificarea ciclului hormonal lunar.
Tratament
În prezent, SSRI-urile au cele mai bune dovezi de eficacitate; acestea par a fi eficiente la până la 70% dintre pacienții cu PMDD. Sertralina, fluoxetina, fluoxetina, paroxetina și citalopram au toate dovezi de eficacitate în urma unor studii controlate în tratamentul simptomelor PMS și PMDD.
Cum s-a menționat mai sus, ISRS acționează rapid în tratamentul simptomelor PMS/PMDD – mult mai rapid decât în cazul tratamentului depresiei, tulburării de panică sau tulburării obsesiv-compulsive. Deoarece femeile observă adesea o ameliorare în prima zi sau două după începerea tratamentului cu un SSRI, au existat mai multe studii care au investigat dacă SSRI-urile funcționează pentru PMDD atunci când sunt luate doar în faza luteală târzie. Într-adevăr, se pare că SSRI-urile sunt eficiente pentru PMDD atunci când sunt luate doar în săptămâna sau cam așa ceva înainte de menstruație. De fapt, un studiu realizat în 1998 de Wikander și colegii17 a sugerat că administrarea intermitentă de citalopram ar putea fi mai bună decât administrarea continuă pentru tratamentul simptomelor PMDD. Dozarea intermitentă/postovulatorie poate, de asemenea, să diminueze impactul efectelor adverse ale SSRI, inclusiv disfuncția sexuală continuă sau creșterea în greutate.
De remarcat este faptul că nu se pare că antidepresivele care nu potențează serotonina, cum ar fi bupropionul sau triciclicele standard, sunt eficiente în tratamentul simptomelor PMS/PMDD.
În timp ce SSRI-urile vizează sensibilitatea centrală la ciclul menstrual, strategiile de suprimare a ovulației se concentrează pe oprirea ciclului menstrual. Agoniștii hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) acționează la nivel central asupra hipotalamusului, determinând anovulația prin scăderea nivelurilor hormonului de stimulare a foliculilor și a hormonului luteinizant, care, la rândul său, scade sinteza de estrogen și progesteron. Deși există dovezi ale unei anumite eficacități a agoniștilor GnRH la femeile cu PMDD, aceștia nu funcționează la fel de bine la femeile cu disforie severă în faza luteală târzie sau care prezintă o exacerbare a depresiei majore preexistente în faza luteală târzie.18
Danazolul a fost, de asemenea, studiat în tratamentul PMDD/PMS. Rezultatele utilizării danazolului au fost mixte, dar un răspuns pozitiv pare să fie legat de suprimarea ovulației.19 Cu toate acestea, utilizarea danazolului a fost legată de efecte adverse precum acnee, păr facial, creștere în greutate și depresie. În plus, reducerea pe termen lung a estrogenilor este legată de scăderea densității osoase.
Alte tratamente propuse pentru sindromul premenstrual/ PMDD au inclus contraceptive orale și adăugarea de progesteron în faza luteală. În ciuda utilizării pe scară largă a contraceptivelor orale standard ca tratament al simptomelor PMS/PMDD, nu există dovezi reale de eficacitate. De fapt, există cel puțin un studiu care indică o înrăutățire a simptomelor PMDD în cazul utilizării continue a contraceptivelor orale de 21 până la 28 de zile.20 Datorită proprietăților anxiolitice ale allopregnenolonei, a existat un interes pentru adăugarea precursorului său, progesteronul, în faza luteală; cu toate acestea, mai multe studii controlate nu au arătat că adăugarea de progesteron în faza postovulatorie este mai eficientă decât placebo.21
Un contraceptiv oral relativ nou care conține doze mici de estrogen și dro- spirenonă reduce aparent retenția de apă și unele simptome ale PMDD.22 În plus, noile pilule contraceptive orale de durată mai lungă (levonor- gestrel/etinil) pot scădea numărul perioadelor menstruale între 1 și 4 ori pe an. Deși s-ar putea să nu existe o scădere a intensității simptomelor, o scădere a frecvenței poate fi o opțiune utilă.
Datorită acțiunii lor asupra GABA, benzodiazepinele au fost studiate în tratamentul simptomelor PMS/PMDD. Rezultatele au fost mixte, unele studii arătând o eficacitate ușoară, iar alte studii nu au arătat nicio superioritate a alprazolamului față de placebo. Mai multe studii au arătat o ușoară ameliorare a simptomelor PMS severe prin adăugarea de alprazolam în doze mici, dar rata de ameliorare pare să fie semnificativ mai mică decât în cazul SSRI. În plus, alprazolamul trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu antecedente de abuz de substanțe. Deoarece benzodiazepinele pot provoca dezinhibiție la unii pacienți, acestea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu antecedente de dificultăți de control al impulsurilor.
Rezultatele studiilor cu suplimente de vitamine și minerale au fost, de asemenea, mixte, cele mai bune dovezi de eficacitate fiind demonstrate în cazul suplimentelor de calciu. Un studiu amplu din 1998 care a utilizat carbonat de calciu a arătat o rată de ameliorare de 48%, comparativ cu 30% cu placebo.23 Deși această rată de răspuns este mai mică decât cea pentru SSRI, carbonatul de calciu este o opțiune ieftină și neintruzivă pentru tratamentul simptomelor PMS/PMDD.
Vitamina B6 a primit atenție pentru tratamentul PMS. Din nou, rezultatele studiilor controlate au fost mixte, arătând poate un beneficiu foarte ușor la doze zilnice de 50 până la 100 mg. Dozele de B6 ar trebui menținute în intervalul de 50 până la 100 mg pentru a minimiza riscul de neurotoxicitate care poate apărea la doze zilnice mai mari.
A existat cel puțin un studiu care indică o ameliorare a simptomelor PMDD cu suplimentarea cu magneziu, dar un studiu mai recent a indicat o ameliorare doar în ceea ce privește retenția de lichide.24
A existat un interes semnificativ pentru tratamentele pe bază de plante ale PMDD, cum ar fi uleiul de primula sau sunătoarea. În ciuda acestui interes, nu a existat o dovadă semnificativă a eficacității tratamentelor pe bază de plante în cadrul unor studii clinice randomizate.25 Cu toate acestea, rezultatele unui studiu prospectiv, randomizat, controlat cu placebo, efectuat pe 170 de femei, au indicat o anumită eficacitate pentru tratarea PMDD cu Vitex agnus castus (arborele de casta).26
Intervențiile nemedicamentoase, inclusiv recomandările dietetice, exercițiile fizice și terapia cognitivă și de relaxare, pot fi, de asemenea, de un beneficiu semnificativ. O creștere a carbohidraților complecși, o scădere a cofeinei și a tutunului și mese mai frecvente în faza premenstruală pot fi utile. Pofta de carbohidrați în perioada premenstruală poate fi o încercare de a crește cantitatea de triptofan, un precursor al serotoninei. Exercițiile fizice pot crește, de asemenea, nivelurile de endorfine endogene, atenuând anxietatea și disforia. În cele din urmă, atât tehnicile de relaxare, cât și terapia cognitiv-comportamentală au fost raportate ca fiind eficiente în ameliorarea PMS/PMDD și în îmbunătățirea mecanismelor de coping pentru simptomele de bază.27
Tabelul sugerează pași pentru o abordare rezonabilă a unei paciente care raportează PMS sau PMDD severe.
Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians.
Arch Womens Ment Health.
2003;6:203-209.
Endicott J, Amsterdam J, Eriksson E, et al. Is Premenstrual dysphoric disorder a distinct clinical entity?
J Womens Health Gend Based Med.
1999;8:663-679.
Condon JT. Sindromul premenstrual: un studiu gemelar.
Br J Psychiatry.
1993;162:481-486.
Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, et al. Efecte comportamentale diferențiale ale steroizilor gonadici la femeile cu și la cele fără sindrom premenstrual.
N Engl J Med.
1998;338:209-216.
Casson P, Hahn PM, Van Vugt DA. Răspuns de durată la ovariectomie în sindromul premenstrual intratabil sever.
Am J Obstet Gynecol.
1990;162:99-105.
Case AM, Reid RL. Efectele ciclului menstrual asupra afecțiunilor medicale comune.
Compr Ther.
2001;27:65-71.
Altman G, Cain KC, Motzer S, et al. Simptome crescute la pacientele cu SII de sex feminin cu dismenoree și sindrom premenstrual.
Gastroenterol Nurs.
2006;29:4-11.
Roca CA, Schmidt PJ, Bloch M, et al. Implicații ale studiilor endocrine ale sindromului premenstrual.
Psychiatr Ann.
1996;26:576-580.
Rapkin AJ, Edelmuth E, Chang LC, et al. Whole-blood serotonin in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1987;70:533-537.
Taylor DL, Mathew RJ, Ho BT, et al. Serotonin levels and platelet uptake during premenstrual tension.
Neuro-psihobiologie.
1984;12:16-18.
Menkes DB, Coates DC, Fawcett JP. Depleția acută de triptofan agravează sindromul premenstrual.
J Affect Disord.
1994;32:37-44.
Halbreich U, Petty F, Yonkers K, et al. Niveluri plasmatice scăzute ale acidului gama-aminobutiric în timpul fazei luteale târzii la femeile cu tulburare disforică premenstruală.
Am J Psychiatry.
1996;153:718-720.
Rapkin AJ, Shoupe D, Reading A, et al. Scăderea activității opioide centrale în sindromul premenstrual: răspunsul hormonului lueteinizant la naloxonă.
J Soc Gynecol Investig.
1996;3:93-98.
Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al. Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1988;72:332-336.
Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L, et al. Metabolitul de progesteron alopregnanolonă la femeile cu sindrom premenstrual.
Obstet Gynecol.
1997;90:709-714.
Guidotti A, Costa E. Pot profilurile antidisforice și anxiolitice ale inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei să fie legate de capacitatea lor de a crește disponibilitatea creierului 3 alfa, 5 alfa-tetrahidroprogesteron (alpregnenolon)?
Biol Psych.
1998;44:865-873.
Wikander I, Sundblad C, Andersch B, et al. Citalopram în disforia premenstruală: este tratamentul intermitent în timpul fazelor luteale mai eficient decât medicația continuă pe tot parcursul ciclului menstrual?
J Clin Psycho- pharmacol.
1998;18:390-398.
Freeman EW, Sondheimer SJ, Rickels K. Agonistul hormonului de eliberare a gonadotropinei în tratamentul simptomelor premenstruale cu și fără disforie continuă: un studiu controlat.
Psychopharmacol Bull.
1997; 33:303-309.
Halbreich U, Rojansky N, Palter S. Eliminarea ovulației și a ciclicității menstruale (cu Danazol) îmbunătățește sindroamele premenstruale disforice.
Fert Steril.
1991;56: 1066-1069.
Bancroft J, Rennie D. Impactul contraceptivelor orale asupra experienței dispoziției perimenstruale, stării de neîndemânare, poftei de mâncare și altor simptome.
J Psychosom Res.
1993;37:195-202.
. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, et al. Eficacitatea progesteronului și a progestogenilor în managementul sindromului premenstrual: revizuire sistematică.
BMJ
. 2001;323: 776-780.
Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Eficacitatea unui nou contraceptiv oral cu doză mică de drospirenonă în tulburarea disforică premenstruală.
Obstet Gynecol.
2005; 106:492-501.
Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, et al. Carbonatul de calciu și sindromul premenstrual: efecte asupra simptomelor premenstruale și menstruale. Grupul de studiu al sindromului premenstrual.
Am J Obstet Gynecol.
.
1998; 179:444-452.
Walker AF, De Souza MC, Vickers MF, et al. Suplimentarea cu magneziu ameliorează simptomele premenstruale de retenție de lichide.
J Womens Health.
1998;7: 1157-1165.
Stevinson C, Ernst E. Complementary/alternative therapies for premenstrual syndrome: a systematic review of randomized controlled trials.
Am J Obstet Gynecol.