Crizele de tip cluster care nu răspund la o benzodiazepină, levetiracetam sau PB pot fi considerate refractare și necesită un tratament mai agresiv (Platt, 2014). Medicamentele anestezice cu acțiune scurtă sunt cei mai frecvent utilizați agenți pentru tratarea SE rezistente, deoarece au un debut de acțiune rapid, timpi de înjumătățire scurți și determină reduceri ale ratelor metabolice cerebrale. Aceste medicamente ar trebui să fie utilizate numai într-un cadru de terapie intensivă, din cauza necesității de monitorizare continuă a tensiunii arteriale și, în mod ideal, de monitorizare a presiunii venoase centrale. Propofolul, ketamina și dexmedetomidina au fost toate sugerate ca fiind eficiente pentru animalele cu convulsii de urgență refractare, atunci când sunt utilizate intravenos în doze standard (Platt, 2014).
Tratament cu acțiune prelungită în momentul unui eveniment cluster
Următoarele opțiuni ar trebui privite ca terapii la domiciliu pentru acele animale despre care se știe că prezintă convulsii cluster. Tratamentele nu sunt concepute ca o metodă de evitare a îngrijirii și consilierii veterinare, ci oferă o terapie „la fața locului” care poate preveni apariția crizelor în grup sau cel puțin reduce numărul de crize manifestate într-o perioadă de 24 de ore. Ca atare, proprietarii pot fi sfătuiți să încerce una dintre opțiunile de mai jos în momentul apariției primei crize.
Clorazepat oral
Clorazepatul (clorazepat dipotasic) este un pro-drog benzodiazepinic care acționează prin creșterea activității GABA în creier. Dozele orale cuprinse între 0,5 și 2mg/kg la fiecare opt ore pot duce la sedare și ataxie, dar aceste semne pot dispărea la trei-patru zile după tratament (Platt, 2014). În esență, acest medicament este un anticonvulsivant pe termen scurt care poate fi eficient atunci când este administrat pe cale orală. Din punct de vedere anecdotic, acest medicament poate fi administrat sub formă de terapie pulsatorie, ca adjuvant la medicația de întreținere pe care o ia animalul, începând de la limita inferioară a dozei recomandate. Succesul acestei abordări poate depinde de toleranța proprietarului la sedarea care urmează și de capacitatea de a prezice un cluster pe baza primului eveniment de criză (Platt, 2014). Durata tratamentului poate fi scurtă (una până la trei zile). Autorul nu recomandă utilizarea acestui medicament la câinii care primesc fenobarbital sau la pisici decât dacă este absolut necesar.
Levetiracetam oral sau rectal
Farmacocinetica levetiracetamului pare favorabilă pentru administrarea orală în timpul CS. Biodisponibilitatea administrării orale este de aproape 100 la sută. Utilizarea unui regim de administrare orală a levetiracetamului la interval sau pulsatoriu poate fi utilizată ca în tratamentul crizelor de tip cluster la domiciliu. În cazul în care animalul este deja pe fenobarbital, se recomandă o doză mai mare de levetiracetam (mai mult de 20mg/kg) (Packer et al., 2015). Similar cu utilizarea clorazepatului, în această situație, succesul acestei abordări poate depinde de predicția activității clusterului, dar, în cazul acestui medicament, va exista o sedare limitată și metabolismul hepatic nu reprezintă o preocupare. Un protocol documentat este administrarea unei doze inițiale de aproximativ 60mg/kg după ce a avut loc o criză sau după ce semnele pre-ictale sunt recunoscute de către proprietar, urmată de aproximativ 20mg/kg la fiecare opt ore până când nu au loc crize timp de 48 de ore (Packer et al., 2015). În cazul în care câinelui i se prescrie deja acest medicament pentru controlul convulsiilor de întreținere, se poate utiliza o doză mai mică, care trebuie adaptată la efectele sedative ale medicamentului; aproximativ 40 % dintre câinii care primesc 60mg/kg pe cale orală vor fi ataxici și/sau sedați. Utilizarea unui protocol de tratament pulsatoriu cu levetiracetam a fost de fapt sugerată ca o alternativă la terapia de întreținere cu levetiracetam în încercarea de a reduce toleranța care poate fi observată la acest medicament atunci când este utilizat pe termen lung (Packer et al., 2015).
Via orală poate fi utilizată cu ușurință de către proprietari la domiciliu. Cu toate acestea, faza postictală la pacienții epileptici poate afecta capacitatea de înghițire, împiedicând utilizarea acestei căi din cauza riscului de aspirație, întârziind astfel inițierea tratamentului. Din acest motiv, administrarea rectală a acestui medicament a fost investigată și s-a dovedit a fi de succes pentru CS la câini atunci când a fost utilizată la 40mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). În majoritatea cazurilor, concentrațiile plasmatice țintă sunt atinse după o absorbție rapidă în decurs de 30 de minute de la administrarea medicamentului (Peters et al., 2014).
.