Prezentare de caz
Un bărbat în vârstă de 54 de ani se prezintă la serviciul de urgență al spitalului îngrijorat de sângerarea din venele varicoase superficiale din partea inferioară a picioarelor (figura 1). În ultima săptămână, el a dezvoltat o erupție cutanată pustuloasă. Nu există mâncărime sau durere.
La examinare, pe picioarele pacientului se observă plăci eritematoase, umede, inelare, suprapuse peste varice (figura 2). Pulsurile periferice sunt prezente. El prezintă, de asemenea, edem cu gropi până la genunchi.
Pacientul are un istoric îndelungat de celulită recurentă și eczemă de stază venoasă și fusese tratat cu doxiciclină pe termen lung și corticosteroizi topici.
Diagnostice diferențiale
Condițiile care trebuie luate în considerare printre diagnosticele diferențiale includ următoarele.
- Dermatită de stază. Această afecțiune frecventă (cunoscută și sub numele de eczeme varicoase) afectează membrele inferioare ale pacienților cu insuficiență venoasă. Pielea este roșie până la maro și poate fi fermă la palpare, cu scuame suprapuse. Erupția poate fi intens pruriginoasă. Cazul pacientului descris mai sus are într-adevăr dermatită de stază, dar aceasta este exacerbată acut de o altă afecțiune cutanată.
- Celulită și foliculită. Celulita, care este de obicei cauzată de Streptococcus pyogenes, se prezintă cu o placă bine delimitată, eritematoasă, caldă, localizată de obicei pe membrul inferior la adulți. Este de obicei unilaterală; celulita bilaterală este în general secundară unei afecțiuni cutanate bilaterale. Celulita nu este pustuloasă. Pustulele superficiale indică de obicei o foliculită concomitentă, o infecție cauzată de Staphylococcus aureus.
- Psoriazisul pustular. Această afecțiune cutanată acută poate să nu aibă aceeași patogenie ca și psoriazisul, doar 10% dintre pacienții afectați având un fond de psoriazis vulgar. Psoriazisul pustular are un debut acut și poate fi declanșat de medicamente (de exemplu, aspirină, indometacin), infecții sau retragerea corticosteroizilor sistemici. Erupția se caracterizează prin eritem, edem și pustule mici și sterile. Pacienții cu psoriazis pustular extins pot fi indispuși, cu febră și rigiditate.
- Tinea corporis. Acesta este diagnosticul corect. Tinea corporis este o infecție dermatofitică care afectează suprafața keratinizată a pielii de pe trunchi și extremități. În Australia, cea mai frecventă cauză este Trichophyton rubrum, dar alte cauze notabile includ Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes și Microsporum canis. Câinii, pisicile, vacile și porcii de Guineea pot fi o sursă de tinea la oameni. Cu toate acestea, tinea corporis la adulții umani este de obicei rezultatul răspândirii secundare a T. rubrum de la picioare (tinea pedis) sau de la unghii (tinea unguium). Prezența tinea pe picioare și în partea inferioară a picioarelor este o poartă de intrare comună pentru celulita streptococică.
Diagnostic
Microscopia și cultura fungică sunt necesare pentru diagnosticarea tinea corporis deoarece infecțiile fungice mimează frecvent multe alte afecțiuni cutanate asociate cu scuame, eritem și pustule. Placa se răspândește în mod centrifugal, astfel încât economisirea centrală creează leziuni inelare cu o margine scuamoasă ridicată. Pustulele din interiorul marginii nu sunt frecvente, astfel încât tinea care se prezintă cu pustule periferice este adesea ratată – așa cum s-a întâmplat în cazul acestui pacient.1 Cu toate acestea, tinea trebuie să fie întotdeauna luată în considerare în diagnosticul diferențial al unei erupții pustuloase persistente, în special atunci când rezultatul culturii bacteriene este negativ și nu există un răspuns la terapia cu antibiotice.
Management
Infecțiile cutanate minore cu dermatofiți sunt cel mai frecvent tratate cu terbinafină topică în cremă. Terapia orală este necesară pentru infecțiile instalate, extinse sau inflamatorii și, de asemenea, pentru leziunile care nu au răspuns la terapia topică.2 Cea mai eficientă opțiune orală este terbinafina (250 mg zilnic timp de două-trei săptămâni), care are o acțiune fungicidă. Alți agenți au acțiune fungistatică: fluconazolul și itraconazolul sunt agenți de linia a doua, iar griseofulvina este un agent de linia a treia. Sunt necesare perioade mai lungi de tratament pentru agenții fungistatici (în special pentru griseofulvină) și tratamentul trebuie continuat până la dispariția erupției cutanate și până când raclajele fungice sunt negative.
Educația pacientului în ceea ce privește igiena picioarelor este importantă pentru a preveni infecția fungică ulterioară. Este utilă instruirea pacienților să aplice un tratament antifungic topic, cum ar fi pulberea de tolnaftat zilnic sau crema de terbinafină săptămânal pe picioare și în spațiile interdigitale. Deși ratele de reinfecție sunt ridicate, nu a fost elaborat un regim profilactic oficial.
Rezultate
S-au prelevat tampoane bacteriene și raclaje fungice de la leziunile pustuloase pentru cazul pacientului descris mai sus. Diagnosticul de tinea corporis a fost confirmat prin microscopia directă a unui raclaj cutanat de pe margine (preparat cu hidroxid de potasiu) care a arătat hife fungice; o cultură din raclaj a arătat că organismul definitiv a fost T. rubrum. Tampoanele au returnat S. aureus concurent.
Pacientul a fost tratat cu terbinafină orală 250 mg zilnic timp de trei săptămâni. De asemenea, a fost tratat cu cefalexină orală și corticosteroizi topici. Picioarele au fost ridicate și s-au aplicat pansamente umede, în plus față de bandajarea fermă. Pe măsură ce inflamația a scăzut, friabilitatea venelor sale varicoase superficiale a cedat. La sfârșitul celor trei săptămâni, rezultatele testelor cutanate fungice au fost negative, iar pielea sa a revenit la normal. A fost trimis la un chirurg vascular, care a confirmat insuficiența venoasă cu ultrasunete și a plasat pacientul pe o listă de așteptare pentru ligatura safenofemurală bilaterală și extirparea venelor varicoase. De asemenea, pacientul a fost instruit să aplice săptămânal cremă hidratantă pe picioare și cremă de terbinafină pe picioare și în spațiile interdigitale, și să continue acest tratament pe termen nelimitat.
.