Síntomas además del dolor torácico pueden ser importantes en el diagnóstico de la «isquemia silenciosa» o «los sonidos del silencio»

Presentación del caso: En 2001, en unas pruebas rutinarias, un hombre de 58 años con antecedentes familiares de enfermedades cardíacas tenía un nivel de colesterol superior al normal y la presión arterial alta. Su recomendación médica fue comer menos comidas rápidas y tomar medicamentos contra el colesterol, que fueron suspendidos cuando su nivel de colesterol se redujo. Su problema de presión arterial fue tratado con éxito. Su prueba de esfuerzo fue satisfactoria y empezó a hacer ejercicio de 2 a 3 veces por semana, además de adoptar la dieta South Beach. El paciente no se quejó de dolor en el pecho y no se le recomendó ninguna otra prueba de diagnóstico cardíaco. La falta de aire aguda y el dolor torácico leve en 2004 hicieron que se realizara una angiografía coronaria, que requirió una cirugía de bypass cuádruple inmediata. El paciente expresó posteriormente su opinión de que las personas con antecedentes familiares, colesterol elevado y presión arterial alta deberían considerar la realización de una angiografía aunque no presenten síntomas.

Antecedentes

Se estima que en los Estados Unidos actualmente, entre 2 y 3 millones de personas con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable tienen evidencia de isquemia asintomática. Se acepta que ≈20% de las muertes cardíacas no súbitas y casi la mitad de las muertes cardíacas súbitas ocurren con EAC preexistente pero no diagnosticada.1 Un objetivo importante de la cardiología clínica contemporánea, por lo tanto, debe ser el descubrimiento de la enfermedad silenciosa y por lo tanto insospechada, con la esperanza de reducir así la incidencia de eventos cardiovasculares o incluso la muerte en individuos susceptibles. Con esto en mente, la Conferencia de Prevención V de la Asociación Americana del Corazón2 propuso el uso de pruebas en el consultorio y procedimientos no invasivos adicionales en pacientes seleccionados.

Se ha aceptado que la presencia de uno o más de los factores de riesgo clásicos de la EAC, incluso sin dolor torácico típico, y a la inversa, el dolor torácico típico incluso sin factores de riesgo requiere una evaluación cardíaca. Sin embargo, existe preocupación por aquellas personas relativamente jóvenes que no tienen factores de riesgo diagnosticados y que no presentan dolor torácico. ¿Existen otras manifestaciones subjetivas que puedan o puedan ser un síntoma de aterosclerosis coronaria subclínica que induzca una isquemia miocárdica? ¿Existen otras manifestaciones distintas del dolor que sean imprescindibles para llamar la atención del paciente, del médico de atención primaria y, más aún, del cardiólogo clínico sobre la posibilidad de la presencia de una isquemia miocárdica silente, que requiera pruebas adicionales?

Disnea

El médico suele considerar que la disnea no es un signo de alarma grave; puede ser interpretada como un esfuerzo físico excesivo, una excitación emocional o incluso como el resultado de una afección pulmonar posiblemente inducida por el tabaquismo. No se reconoce del todo una conexión directa entre la disnea y un miocardio isquémico, y lo más frecuente es que este síntoma se considere relacionado con la insuficiencia cardíaca. La disnea sola, sin dolor torácico, como signo claro de una prueba de esfuerzo positiva fue descrita en 1968 por Phibbs y colaboradores,3 que encontraron este síntoma solo en el 25,6% de los pacientes en el momento de una prueba de esfuerzo con ECG positivo, mientras que el dolor anginoso clásico solo lo experimentaron el 17,3% de los examinados. En una gran serie de pacientes remitidos para la evaluación de la disnea4 , el 42% con este síntoma solo tenía isquemia en la ecocardiografía de ejercicio, frente al 19% que tenía dolor torácico. Durante un seguimiento de 3 años, la muerte y el infarto no mortal se produjeron con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes con disnea que en los que no la presentaban. La hiperventilación también puede ser un «sonido del silencio», ya que se incluyó entre los síntomas atípicos evaluados en una población de edad avanzada para la EAC angiográfica y no fue diferente del dolor anginoso típico para predecir la presencia de EAC en cualquiera de los dos sexos.5

La disnea por sí sola puede ser el síntoma de presentación incluso para el síndrome coronario agudo y se encontró que estaba presente en el 26% de los pacientes en el conjunto de datos de EuroHeart.6 Brieger y colaboradores7 descubrieron que entre el 8,4% de los pacientes que se presentaron sin dolor torácico, casi la mitad de ellos sólo tenían disnea. Los pacientes con disnea o con otras presentaciones indoloras de angina inestable tenían una mayor morbilidad y una mayor mortalidad. Nosotros8 hemos demostrado que las manifestaciones atípicas del síndrome coronario agudo, incluida la disnea, son significativamente más frecuentes con el avance de la edad.

Disnea en el paciente diabético

Los pacientes diabéticos con disnea como síntoma predominante tuvieron un resultado significativamente peor y una mayor probabilidad de anomalías isquémicas en la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) de perfusión que los que tenían angina de pecho típica o que estaban asintomáticos.9 Di Carli y Hachamovitch10 analizaron el dilema del cribado de la EAC oculta entre los pacientes diabéticos asintomáticos y destacaron el excelente rendimiento de los resultados anormales de la SPECT en el contexto de la disnea. Sin embargo, la disnea de esfuerzo es menos específica para el diagnóstico de isquemia en pacientes con enfermedad renal crónica, como señalaron Gupta y colaboradores11 , porque puede ser secundaria a la anemia, la sobrecarga de volumen y otros factores asociados a la insuficiencia renal.

Palpitaciones

La sensación subjetiva del paciente de latidos cardíacos rápidos, a veces irregulares, con una sensación de temblor en el pecho, experimentando lo que llamamos palpitaciones, puede no ser reconocida por el médico como una indicación de isquemia miocárdica. Esto es así a pesar de la conocida noción de que la isquemia es un importante presagio de arritmias cardíacas, principalmente de la variedad ventricular,12 especialmente si se sospecha que la causa de la isquemia miocárdica silenciosa es un mecanismo vasoespástico.13 La monitorización ambulatoria del ECG ha demostrado un aumento de las arritmias durante los episodios isquémicos transitorios14,15 y también que la aceleración cardíaca suele preceder y, con frecuencia, continuar durante un episodio silencioso transitorio.16 Tresch y Aronow17 destacaron que la arritmia cardíaca puede ser una manifestación de la isquemia miocárdica en los pacientes ancianos. Ahora sabemos que se producen alteraciones estructurales en el miocardio isquémico transitorio.18 Se desarrolla una hipertrofia de las fibras musculares y un aumento del tejido no muscular intersticial, especialmente en la capa endocárdica, y las propiedades electrofisiológicas modificadas del miocardio crean un entorno propenso a las arritmias con potencial de riesgo para la vida. Wit y colaboradores19 demostraron las marcadas influencias de la isquemia miocárdica en las propiedades electrofisiológicas de la célula miocárdica. Aunque esta asociación entre la isquemia y las arritmias parece obvia, no está documentado que la percepción de latidos rápidos o irregulares transitorios pueda ser la única expresión de un episodio isquémico por lo demás silencioso.

Fatiga

Un paciente puede quejarse de una limitación repentina de la capacidad para caminar y de sentirse «repentinamente débil». Braunwald20 considera que la fatiga es «uno de los síntomas más comunes en los pacientes con deterioro de la función cardiovascular» y también «uno de los más inespecíficos de todos los síntomas.» Sin embargo, menciona que la fatiga puede ser un síntoma «posible» que puede preceder o acompañar a un infarto agudo de miocardio. Thadani21 señala que el deterioro de la marcha de un paciente debe llamar la atención del médico sobre la isquemia si se asocia a dolor torácico; sin embargo, sin dolor, esta queja suele apuntar al diagnóstico de insuficiencia cardíaca. La fatiga en pacientes diabéticos que, por lo demás, son asintomáticos, requiere la realización de pruebas adicionales de EAC, de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes.22 A pesar de que la limitación del flujo sanguíneo coronario que da lugar a una isquemia miocárdica es evidentemente una buena razón para sentirse «débil», los textos autorizados no mencionan la fatiga como posible expresión de un episodio isquémico transitorio.

Disfunción eréctil

Este síntoma puede ser un marcador potencial para identificar a los pacientes diabéticos que deben ser examinados para detectar una EAC silenciosa; los autores de un estudio sobre este tema23 también sugieren que si se sospecha una EAC silenciosa en pacientes diabéticos, especialmente si existen factores de riesgo cardiovascular adicionales, es necesario realizar un ECG de ejercicio antes de iniciar el tratamiento de la disfunción eréctil.

Genética

Otro «sonido» importante de albergar una EAC prematura puede percibirse al escuchar atentamente los antecedentes familiares de una persona. Se puede escuchar una fuerte señal de advertencia a partir del historial médico de los padres de un paciente, y la advertencia es aún más fuerte si el médico escucha el historial médico de los hermanos del paciente. Nasir y colaboradores24 estudiaron a casi 10.000 individuos asintomáticos, y la presencia de enfermedad coronaria prematura en uno de los padres se asoció en los varones con una prevalencia del 64% de EAC y una prevalencia aún mayor (78%) si un hermano tenía la enfermedad prematura. Las cifras correspondientes en las mujeres eran del 36% y el 56%, respectivamente. Esta y otra información recién obtenida pueden ser instrumentos adicionales para la puntuación de riesgo familiar, aplicable al cribado de la población para identificar a las familias de riesgo que posiblemente sean susceptibles de intervención.25 No podemos sino estar de acuerdo con O’Donnell26 en que, aunque pronto se disponga de pruebas de genotipado o secuenciación de todo el genoma para identificar las variantes genéticas asociadas a la enfermedad, es probable que una historia familiar precisa siga teniendo un papel importante en la práctica clínica para la predicción del riesgo y la prevención.

Guía para el clínico

Como se destacó en la Conferencia de Prevención V,2 la evaluación del riesgo comienza en la consulta del médico. Mientras que un paciente puede malinterpretar la causa y el significado de una sensación cardíaca vaga o ambigua,27 el oído del médico no debe pasar por alto estos «sonidos» de isquemia, ya que esta condición, si no se diagnostica, prolongará sin duda el período oculto de la enfermedad, pudiendo acarrear graves consecuencias para el paciente. Dado que hoy en día se dispone de muchos procedimientos diagnósticos nuevos para diagnosticar la EAC, deberían aplicarse a un paciente incluso en ausencia de dolor precordial si otros síntomas son potencialmente sugestivos de isquemia. Estos «sonidos del silencio» deben ser escuchados por nosotros, aunque sólo sean «susurrados». No debemos dejar de utilizar nuestras avanzadas posibilidades diagnósticas y terapéuticas y no debemos dejar que la isquemia silenciosa «crezca como un cáncer».

Notas al pie