Sin etiqueta: Todo sobre el uso de fármacos para la diabetes tipo 2 para la T1D

Si existiera un fármaco para la diabetes que pudiera ayudar a suavizar los picos de azúcar en la sangre y, al mismo tiempo, estimular la pérdida de peso y proteger la salud de su corazón y sus riñones, ¿querría tomarlo? Ahora pregúntese: ¿qué pasaría si ese medicamento no estuviera oficialmente aprobado para la diabetes de tipo 1, ni si su médico se sintiera seguro al prescribirlo «fuera de etiqueta»?

No es ningún secreto que muchos miembros de la comunidad diabética utilizan los medicamentos de formas que no están aprobadas por la FDA y se desvían de lo que dice el etiquetado del producto, lo que se conoce como «uso fuera de etiqueta».»

En particular, ha sido bastante común durante mucho tiempo que las personas con diabetes tipo 1 tomen medicamentos que sólo están aprobados y etiquetados para la diabetes tipo 2. Esto es especialmente cierto para la Metformina, la píldora común de la T2D que ayuda a regular los azúcares en la sangre a la hora de las comidas. Ahora, está surgiendo una tendencia creciente entre la comunidad de T1D de utilizar nuevas clases de fármacos para la T2D como los GLP-1 y los SGLT2.

Pero recuerde que los pacientes siguen necesitando una receta para conseguir estos medicamentos. Y los médicos son comprensiblemente cautelosos a la hora de recetar medicamentos para la T2D fuera de la etiqueta, debido a los temores de los riesgos potenciales como la cetoacidosis diabética (DKA) que puede aparecer repentinamente sin la advertencia de los niveles más altos de azúcar en la sangre.

«Ser on-label y off-label realmente no significa mucho para la gente, siempre y cuando la medicación sea segura y eficaz sin un riesgo dramático de efectos secundarios graves», dice el Dr. Steve Edelman, un conocido endocrinólogo de adultos en la UC San Diego que también vive con T1D él mismo. «Los de tipo 1 sólo buscan algo que les ayude más allá de la insulina, pero la FDA aún no nos lo ha dado, y últimamente hay más dudas en el ámbito médico a la hora de recetar estos (fármacos para la T2D).»

¿Qué fármacos para la diabetes de tipo 2 se están utilizando fuera de etiqueta?

Primero, vamos a desglosar de qué medicamentos estamos hablando aquí.

Metformina

Uno de los fármacos orales para la diabetes T2 más conocidos que existen, ha existido desde hace más de dos décadas y a menudo se conoce como la «primera línea de defensa» en el tratamiento de la diabetes tipo 2. La metformina también ha sido utilizada por las personas con T1D durante bastante tiempo. Pertenece a una clase de fármacos denominados biguanidas, que ayudan a mantener los niveles de azúcar en sangre estables durante las comidas al disminuir la cantidad de glucosa absorbida de los alimentos y limitar la glucosa producida por el hígado.

Receptores de GLP-1 (péptidos similares al glucagón)

Estos fármacos inyectables son similares a la hormona natural llamada incretina, que se produce en el intestino delgado. Estimulan la secreción de insulina e impiden que el glucagón se libere en el organismo, lo que reduce los niveles de glucosa en sangre (GS). Las versiones de acción más corta de los receptores de GLP-1 pueden ser eficaces para reducir los picos de glucemia después de las comidas, mientras que las versiones de acción más prolongada tienen un efecto más equilibrado a lo largo del tiempo para las lecturas de glucosa posprandial (después de las comidas) y en ayunas.

Los medicamentos de esta categoría son:

• Byetta/Bydureon (denominado científicamente Exenatida)
• Victoza (Liraglutida)
• Lyxumia/Adlyxin (Lixisenatida)
• Tanzeum (o Albiglutida)
• Trulicity (Dulaglutida)
• Ozempic (Semaglutida)

SGLT2s (también conocidos como «medicamentos para la diabetes»)

Desde hace varios años, esta nueva clase de fármacos orales para la diabetes llamados inhibidores del transportador de sodio-glucosa (SGLT-2) han sido un tema candente en el cuidado de la diabetes. Básicamente, actúan derramando la glucosa en la orina, lo que hace que haya menos azúcar en el torrente sanguíneo. El efecto es la reducción de la glucemia y de los niveles de A1C. Sin embargo, existe cierta preocupación por el aumento de las ITU (infecciones del tracto urinario).

Los medicamentos aprobados por la FDA en esta categoría incluyen:

• Invokana (nombre científico Canagliflozin)
• Farxiga (aka Dapagliflozin); fuera de Estados Unidos se llama Forxiga con una «O»
• Jardiance (aka Empagliflozin)
• Steglato (aka Ertigliflozin), aprobado por la FDA en 2018 junto con dos combos con Metformina y el fármaco para la diabetes Januvia (para ayudar a ralentizar el metabolismo de los alimentos y aumentar la producción de insulina)

Combo SGLT1-2 (aún no autorizado en Estados Unidos)

• Zynquista (nombre científico «Sotagliflozin»), un nuevo inhibidor dual de SGLT-1 y SGLT-2 de Sanofi y Lexicon Pharmaceuticals. Este medicamento para la T2D no pasó por un panel asesor de la FDA a principios de 2019, y fue rechazado por la FDA de nuevo hace poco por las preocupaciones sobre los riesgos potenciales de aumento y repentina DKA para aquellos con T1D. Sorprendentemente (y enloquecedoramente), una semana después de la votación del panel de la FDA, los reguladores en Europa aprobaron el medicamento para T1D allí.

Si se aprueba para el uso de T1D pronto, Zynquista se convertiría en la primera píldora o tableta oficialmente etiquetada para T1D junto con la insulina en los Estados Unidos. De hecho, se convertiría en el segundo fármaco reductor de la glucosa, además de la insulina, disponible para la diabetes de tipo 1, tras la aprobación de las inyecciones de Symlin en 2005.

Para obtener más información sobre la toma de cualquiera de estos medicamentos de tipo 2 cuando se tiene diabetes de tipo 1, consulte los excelentes recursos creados por nuestros amigos de DiaTribe y Beyond Type 1.

¿Por qué utilizar medicamentos T2D para la diabetes tipo 1?

«Cuando pones a un tipo 1 en estas cosas, lo notan inmediatamente», dice el Dr. Edelman sobre la prescripción de estos medicamentos T2D, y los SGLT2 en particular. «No se puede comprar este efecto… simplemente sienten que es más fácil mantenerse en la zona, la dosificación de la insulina es más indulgente, hay menos subidas y menos bajadas, y para los tipos 1 que tienen sobrepeso, es una ventaja añadida que pueden perder peso. El impacto de la presión arterial es otra ventaja, pero no es tan visible. La gente simplemente siente que su tiempo en el rango mejora, y realmente la gente de la FDA simplemente no entendió eso»

Toma otro ejemplo: la píldora Invokana de una vez al día. Antes de que Janssen Pharmaceuticals optara por dejar de estudiar el impacto para la T1D específicamente, conocidos investigadores estaban ahondando en la idea y decían que había mucho que esperar. El Dr. Richard Jackson, que entonces trabajaba en el Centro de Diabetes Joslin, era uno de los principales investigadores que habían estado explorando esta clase de fármacos SGLT2 para su uso en T1. Se hizo eco de lo que otros habían dicho sobre el potencial para suavizar las glucemias postprandiales y ofrecer beneficios para la pérdida de peso.

Mientras tanto, en Toronto, el Dr. Bruce Perkins, del Sistema de Salud Sanai, y también tipo 1, también profundizó en ese tema de investigación. Publicó los resultados de un ensayo clínico sobre Invokana en el que se realizó un seguimiento de 40 pacientes durante ocho semanas junto con las dosis diarias de insulina, lo que condujo a un descenso medio de la A1C del 8,0% al 7,6% y a una disminución de los niveles de glucosa en ayunas para todos.

«Probamos los efectos en los riñones y tuvimos (a los pacientes) en CGMs para evaluar la glucosa en sangre, y tuvo un hermoso efecto en los riñones y en la A1C, con azúcares en sangre más estables y pérdida de peso», dijo Perkins a DiabetesMine. «Los pacientes tuvieron menos hipos, muy probablemente porque estaban usando menos insulina, así que esta ‘terapia complementaria’ parece que podría ayudar a todos ellos. Mi sensación a partir de este estudio de prueba de concepto es que deberíamos presionar para que esta investigación se realice de forma adecuada y en estudios clínicos aleatorizados de mayor envergadura».

De hecho, los participantes en el estudio afirmaron sentirse «más delgados y más fuertes» utilizando el inhibidor de SGLT2, y se preocuparon menos por los peligros de la dosis de insulina por la noche, informó el Dr. Perkins informó.

Con todos esos beneficios (y otros reportados desde la Comunidad D sobre el uso en la vida real de estos medicamentos etiquetados para T2D), ¿por qué debería haber resistencia a ponerlos en manos de más pacientes tipo 1?

Buena pregunta, sobre todo porque los expertos médicos -así como las aseguradoras- son cada vez más reticentes a la hora de recetar estos medicamentos a los de tipo 1, en lugar de menos.

Los médicos son más cautelosos en la prescripción fuera de etiqueta

En mayo de 2015, la FDA emitió una advertencia sobre el riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética utilizando inhibidores de SGLT2. Y en diciembre de ese año, la agencia actualizó el etiquetado de esta clase de fármacos para incluir advertencias sobre la CAD incluso con niveles de glucosa en sangre casi normales. Aunque es la definición conocida de CAD, la frase «ácido en la sangre» ciertamente suena aterradora.

La FDA también ha advertido sobre un mayor número de infecciones del tracto urinario, un mayor riesgo de amputaciones de pies y piernas en el caso de ciertos medicamentos T2, y el raro efecto de genitales devoradores de carne que pueden provocar algunos medicamentos T2 específicos. (En serio, ¡vaya!)

No es de extrañar que algunos médicos (y pacientes) hayan dado un paso atrás en el uso de medicamentos T2 fuera de lo indicado, incluso aquellos que están más en sintonía con la Comunidad D y viven ellos mismos con diabetes.

«Creo que ha hecho que los médicos sean más precavidos, incluso yo», dice Edelman. «Soy más cuidadoso en cuanto a quién se lo prescribo. Si tengo un paciente con un mayor A1C por encima del 9% y no estoy 100% convencido de que son adherentes con su dosis de insulina o podría ser under-insulinized, que sería un mayor riesgo de DKA. Y eso puede ser grave. Como mínimo, es un efecto secundario costoso en el que puedes acabar en la UCI durante un par de días. Así que creo que el riesgo de CAD ha frenado un poco la prescripción».

Pero todavía hay muchos profesionales de la salud que no tienen miedo de prescribir medicamentos T2 fuera de la etiqueta para los pacientes T1, por supuesto ejerciendo la precaución y asegurándose de que los pacientes están bien informados de los riesgos.

«Muchos medicamentos que están indicados para pacientes con T2 pueden beneficiar también a los pacientes con T1, pero puede haber algunos riesgos inherentes», dice el educador de diabetes certificado y T1 desde hace mucho tiempo Gary Scheiner en Pennsylvania. «Creo que las personas con diabetes tienen derecho a utilizar estos medicamentos y a beneficiarse de ellos, pero deben informarse sobre su uso adecuado y seguir cuidadosamente las recomendaciones del médico. Desde el punto de vista de un proveedor de atención sanitaria, me molesta mucho que un profesional niegue a un paciente el acceso a algo que podría ayudarle por «razones legales»… Para mí, eso es poner sus propios intereses por delante de los de sus pacientes».

Scheiner dice que si un proveedor se toma unos minutos para explicar los riesgos/beneficios a su paciente, y esa persona está dispuesta a asumir la responsabilidad, entonces no hay razón para negarle el acceso. Por supuesto, señala que va mucho más allá de los medicamentos de T2D para los de tipo 1, y se extiende a las formulaciones de insulina en las bombas, el uso de CGM en los niños pequeños, e incluso los sistemas de bucle cerrado Do-It-Yourself.

«Personalmente, tengo la suerte de tener un endocrinólogo que es de mente abierta y respetuosa de mis intereses», dice. «Tengo la oportunidad de probar casi todo, lo que hago en parte para mi propio beneficio y en parte para poder compartir la perspectiva personal con mis pacientes. Como les digo a mis pacientes, si su proveedor de atención sanitaria no satisface sus necesidades, busque otro. Su salud es demasiado importante como para dejarla en manos de alguien que pone sus propios intereses por delante de los suyos».

En Nuevo México, la veterana CDE Virginia Valentine de la Clínica Esperanza dice que también ve a muchos pacientes -sobre todo a los de las comunidades más rurales y menos representadas- que utilizan medicamentos T2 fuera de la etiqueta para la T1D. Las protecciones añadidas de la salud renal y cardiovascular son demasiado positivas para ignorarlas, cuando se combinan con mejores niveles de azúcar en las comidas. «Para el pequeño riesgo que puede haber en el aumento del potencial de DKA, las personas con diabetes pueden manejar eso», dice.

Edelman está de acuerdo, diciendo que tiene muchos pacientes T1 que realmente aman estos GLP1s o inhibidores de SGLT.

«Si los médicos ven una gran cantidad de tipo 1 y que un montón de gente está usando, van a prescribir, no hay problema. Yo diría que aunque hay más precaución estos días debido a todo el tema de la CAD, la mitigación del riesgo existe… realmente se reduce a la educación.»

Específicamente, Edelman dice que hay que tener en cuenta lo siguiente:

• Las PWD que siguen una dieta cetogénica estricta tal vez no deberían tomar estos medicamentos, ya que puede conducir a la CAD de una manera diferente a la de los niveles altos de azúcar en la sangre y no ser tan perceptible.

• Con la CAD, también hay que tomar carbohidratos, así como insulina y líquidos. Cuando una PWD entra en DKA, el cerebro está ahora descomponiendo la grasa para obtener energía porque no hay suficiente insulina en el cuerpo. En el momento en que se administra insulina y carbohidratos, se apaga el impulso del cerebro para utilizar las cetonas y la cetoacidosis se apaga en cuestión de minutos, u horas como máximo. Eso significa poder evitar las costosas visitas a urgencias que pueden derivarse de la CAD.

• No está de acuerdo con las advertencias que dicen que las PWD que hacen mucho ejercicio o beben alcohol no deberían tomar estos medicamentos para la T2D.

Reitera que todo se reduce a un nivel de concienciación. «La educación es necesaria para todo el mundo, tanto si se toman inhibidores de SGLT como si no. La cetoacidosis puede ser grave, y las bombas de insulina pueden fallar o las personas que toman MDI pueden retrasarse en las inyecciones y llegar a esto. Se necesita mucha educación».

Las aseguradoras restringen la cobertura de los medicamentos para la diabetes fuera de etiqueta

Incluso si un profesional de la salud es de mente abierta y está dispuesto a prescribir fuera de etiqueta, eso no significa necesariamente que un asegurador (también conocido como pagador) esté dispuesto a cubrir ese artículo.

Aunque Medicare ha cambiado sus reglas para permitir una mayor cobertura de los usos de medicamentos fuera de la etiqueta para el cáncer en particular, eso no es la norma para las aseguradoras comerciales privadas. A menudo niegan rotundamente la cobertura de estos usos no aprobados por la FDA, porque no tienen los mismos estudios clínicos detrás de ellos para que la agencia federal los cite en el proceso de aprobación del medicamento. La FDA considera que se trata de usos no probados -y, por tanto, inseguros- de un producto concreto, y las aseguradoras no están de acuerdo con ello cuando ya tienen productos aprobados en sus formularios.

«Con todas estas combinaciones ahora para los medicamentos de tipo 2, las empresas no pueden hacer grandes estudios y obtener esa indicación formal de la FDA con tanta facilidad», dice Edelman. Y eso lleva a los pagadores a no tener datos de ensayos clínicos reales en los que basarse en sus planes de cobertura. Eso es lamentable, cuando hay beneficios claros que muchos creen que superan los riesgos.

Pero la falta directa de datos de los ensayos no es la única barrera para la aprobación de la FDA, aparentemente; los reguladores a veces carecen de una verdadera comprensión de las luchas diarias del cuidado de la diabetes. Edelman dice que vio eso a principios de 2019, cuando el panel asesor de la FDA estaba considerando Zynquista como un fármaco combinado SGLT1-2, el primero de su tipo, para la T1D.

«Seguían diciendo, ‘Oh wow, un mayor riesgo de DKA y no mucha caída en A1C’, y simplemente no entendían que todavía es significativo ver una caída de 0,4 cuando estás comenzando en 7″.Un 7%, por ejemplo, sobre todo si se observan menos subidas y bajadas. El tiempo en el rango es lo que la gente siente en el día a día», dice.

Aún así, aunque las aseguradoras o los médicos digan que NO, eso no impide que las PWD utilicen lo que mejor funcione para sus vidas y su salud.

Las personas con diabetes comparten el éxito de los fármacos fuera de etiqueta

Nosotros preguntamos, ustedes respondieron. He aquí una muestra de las respuestas de personas con diabetes tipo 1 a nuestras preguntas en línea sobre el uso de medicamentos fuera de lo indicado:

«Victoza me ayudó a reducir mi A1C y a controlar mi resistencia a la insulina. No está cubierto por mi seguro porque soy un T1, así que lo compro al otro lado de la frontera.» – @theamazingcandie

«La metformina fue un cambio de juego para mí. No sé por qué no la recetan a otros diabéticos. Voy a Joslin, así que por suerte mi médico está a la vanguardia de la investigación. Él fue quien lo sugirió y lo recetó. Mi compañía de seguros no me puso ningún problema (y la receta era muy barata sin seguro, unos 20 dólares al mes, que es menos que la mayoría de mis copagos). Sólo llevo un par de meses tomándolo y me han advertido que la eficacia desaparece con el tiempo. Creo que deberían recetarlo por períodos de tiempo con descansos cuando la eficacia desaparece». – Jonathan Macedo, T1 en Boston, MA

«Usé Victoza durante 4 meses y acabo de cambiar a Ozempic debido a un cambio de seguro. Sí, tuve problemas para que me cubrieran el Ozempic en el nuevo seguro porque mi A1C está por debajo del 7% y ese fue el único factor por el que decidieron denegarme, lo que me pareció una locura. Porque ya había estado tomando Victoza y mi A1C había bajado por ello. Mi médico estaba al 100% de acuerdo con que quisiera probarlas, y yo le había planteado la posibilidad, no al revés. Pero me ayudó a luchar con la compañía de seguros y consiguió que lo cubrieran. Estoy taaaan contenta con cómo los medicamentos GLP-1 me han ayudado con mis problemas de control de azúcar en sangre y resistencia a la insulina.» – @jenhasdiabetes

«Estoy usando Metformina porque he desarrollado una creciente resistencia a la insulina a medida que he envejecido. Ha hecho que mis dosis de insulina vuelvan a ser normales para mi peso, y mi médico también me sugirió que probara un inhibidor de SGLT2… pero uno de los efectos secundarios puede ser la CAD normoglucémica, y decidí no arriesgarme. Aparentemente, Medicare tampoco se opone al uso de la Metformina fuera de la etiqueta. Tiene sentido que un T1 pueda desarrollar resistencia a la insulina, el sello de la T2D porque son enfermedades diferentes y una no te protege contra la otra. Sé que la mayoría de los T1 resistentes a la insulina se oponen a la idea de que también puedan tener T2, pero el efecto neto sobre la resistencia a la insulina es el mismo y debe ser tratado adecuadamente.» – @natalie_ducks

Lo que hay que saber: Riesgos potenciales del uso de medicamentos para la T2D fuera de etiqueta

Como siempre, los mensajes clave para cualquier nueva rutina de control de la diabetes son estar preparados, tomar precauciones y tener en cuenta que no todo el mundo reacciona de la misma manera a los mismos medicamentos (es decir, tu diabetes puede variar). De los endoscopistas y educadores a los que hemos preguntado sobre el uso de medicamentos para la T2D para la T1D, este es el consenso general sobre los consejos que ofrecen:

• Por supuesto, entienda los riesgos antes de empezar una nueva medicación y comprenda que puede haber efectos secundarios. Suspenda la medicación si le preocupa en absoluto.

• Cuidado con el riesgo de CAD: Para aquellos que toman inhibidores de SGLT2 como Invokana, Farxiga o Jardiance, tenga cuidado al usar estos medicamentos si tiene un resfriado u otra enfermedad. O incluso, en general, si te sientes mal del estómago. Eso es un signo revelador de niveles elevados de cetonas que pueden conducir a la CAD, incluso si las lecturas de azúcar en sangre siguen siendo normales. Tenga a mano tiras de cetonas (y éstas no requieren receta médica, por lo que son bastante accesibles en las farmacias locales).

• Si se encuentra con alguna enfermedad: fiebre, resfriado de cabeza, secreción nasal, náuseas, etc., deje de tomar la medicación y mida las cetonas en la orina cada 6 u 8 horas.

• Si tiene cetonas en la orina que sean más que un rastro positivo, póngase en contacto con su profesional sanitario inmediatamente.

• No vuelva a tomar la medicación T2 hasta que se encuentre bien, las cetonas hayan desaparecido y haya tenido la oportunidad de ponerse en contacto con su profesional sanitario. Tendrá que administrarse más insulina, que es lo que suele ocurrir cuando se está enfermo de diabetes insulinodependiente.

• Si tiene alguna duda o pregunta, póngase en contacto con su médico de inmediato. Es posible que le recomiende suspender la medicación, beber mucho líquido y administrarse insulina con regularidad.

En todo lo que se refiere a la diabetes, hay riesgos, así es como vivimos todos, día tras día. Pero está claro que tomar medicamentos para la T2D fuera de la etiqueta ha proporcionado importantes beneficios para la salud de muchas personas con diabetes tipo 1. Si está interesado en probar esto, busque un proveedor de atención médica dispuesto a ser su socio en la prueba y el error.