Är det kontraindikationer för att byta från intramuskulärt till subkutant Depo-Provera?

Fråga
Jag har flera kvinnliga tonårspatienter som får intramuskulärt Depo-Provera® och mår bra. Vad ska jag tänka på innan jag byter dem till det nya subkutana preparatet? Är oron för minskad benmineraltäthet densitet densamma för båda produkterna?

Svar från Laurie E. Scudder, MS, NP-C Adjungerad biträdande professor, School of Health Sciences, George Washington University, Washington, DC; Kursplansamordnare, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland

Depotmedroxyprogesteronacetat (Depo-Provera®, DMPA) är ett mycket bra alternativ för preventivmedel hos ungdomar. Ett flertal studier har dokumenterat den övergripande effektiviteten och acceptansen av denna metod för tonåringar. Faktum är att en nyligen genomförd studie visade att tonåringar som använde DMPA efter förlossningen hade betydligt mindre sannolikhet att bli gravida än tonåringar som använde orala preventivmedel eller preventivmedel med plåster.

DMPA undertrycker hypotalamus-hypofys-ovariaxeln, vilket resulterar i ett hypoöstrogeniskt tillstånd och en nedgång i benmetabolismen. Oro för minskad benmineraltäthet (BMD) ledde till att Food and Drug Administration (FDA) utfärdade en black box-varning 2005. I denna varning angavs att kvinnor bör informeras om risken för minskad BMD och att användningen av produkten bör begränsas till två år om inte andra alternativ är olämpliga. Hittills finns det inga bevis för att minskad BMD ger en ökad risk för frakturer. Dessutom tycks den sänkta BMD-halten i stort sett, men kanske inte helt, vara reversibel när produkten avbryts. Trots detta har farhågorna om risken för minskad BMD lett till att DMPA inte förskrivs lika ofta.

Och även om det finns en del obesvarade frågor om denna negativa effekt hos ungdomar, tyder huvuddelen av bevisen hittills på att dessa farhågor uppvägs av fördelarna med denna preventivmetod i denna åldersgrupp, särskilt hos unga flickor som inte har lyckats med andra metoder. Världshälsoorganisationen, Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada och Society for Adolescent Medicine är enhälliga i sin rekommendation att DMPA kan användas på ett säkert sätt, förutsatt att det finns lämplig patientutbildning om tillskott av kalcium och D-vitamin, uppmuntran till viktbärande motion, rökavvänjning och minskat alkohol- och koffeinintag.

Till helt nyligen fanns DMPA endast tillgängligt som ett intramuskulärt preparat med en dos på 150 mg/mL. År 2005 godkändes dock ett subkutant preparat på 104 mg/ml av FDA (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Detta nyare preparat är lika effektivt, trots en minskning av dosen med nästan 30 %, och påverkas inte av vikt eller ras. Faktum är att inga graviditeter inträffade under de öppna försöken som omfattade över 16 000 cykler. Det verkar inte finnas några betydande skillnader i BMD-förluster mellan kvinnor som använder de intramuskulära och subkutana preparaten.

Varje litteratur tar upp överväganden som är viktiga vid byte av patienter från intramuskulära till subkutana preparat som finns tillgängliga. Kliniker bör dock beakta flera frågor:

1. Kostnad — Det nya subkutana preparatet är dyrare, även om priserna varierar. Inte alla sjukförsäkringar inkluderar DMPA-subQ i sina formulär.

2. Biverkningsprofil — Båda preparaten är förknippade med genombrottsblödningar, även om mönstren är något olika. Med båda preparaten försvinner genombrottsblödning och spotting för de flesta kvinnor inom 3 till 4 cykler. Andra biverkningar, inklusive akne, libidoförändringar, reaktioner på injektionsstället och huvudvärk, är likartade med de två preparaten.

3. Viktökning — I bipacksedeln för DMPA-subQ noteras att den genomsnittliga viktökningen för de två preparaten är likartad. Anekdotiskt rapporterar dock många kliniker, liksom Managing ContraceptionWebsite, att det subkutana preparatet är förknippat med mindre viktökning än det intramuskulära preparatet, vanligen cirka en tredjedel mindre under det första användningsåret.

4. Effekt — Även om båda preparaten är mycket effektiva, genomfördes de kliniska prövningarna av DMPA-subQ med 14 veckors doseringsintervall, vilket är en vecka längre än för det intramuskulära preparatet. Även om det rekommenderade doseringsintervallet för båda produkterna är detsamma (12-14 veckor) kan det subkutana preparatet ge ett något längre fönster av effektivt preventivmedel hos unga kvinnor som presenterar sig sent för en dos.

5. Integritet och bekvämlighet — Den subkutana produkten har, även om den inte är godkänd för självadministrering, testats som ett självadministrerat preparat och används troligen off-label på det sättet.

Sammanfattningsvis är det subkutana preparatet lika effektivt som det intramuskulära preparatet, och biverkningsprofilerna, inklusive BMD-förlust, är liknande. Det borde inte vara något problem att byta tonårspatienter från det intramuskulära till det subkutana preparatet av DMPA.