Ett bevis för robotars effektivitet
”I allmänhet är robotassisterad laparoskopisk kirurgi säker och genomförbar”, säger Christopher Schabowsky, programledare vid ECRI Institute, en amerikansk ideell organisation som utvärderar ny sjukvårdsteknik. ”På det hela taget är det lika säkert som öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi om din kirurg och ditt kirurgiska team är tillräckligt utbildade.”
Men fördelarna med robotkirurgi är ”förfarandespecifika”, säger Schabowsky. För många operationer, särskilt de som traditionellt görs på ett minimalt invasivt sätt, verkar det vara likvärdigt. För vissa – främst de som är svåra eller omöjliga att göra minimalinvasivt utan roboten – ger robotkirurgi mindre blodförlust, kortare sjukhusvistelser och snabbare återhämtning.
Ett exempel är radikal prostatektomi, som är svår att göra på ett minimalinvasivt sätt utan roboten. Innan sjukhuset i Ottawa fick sin da Vinci-robot gjorde man de flesta av sina ingrepp öppet. ”Endast cirka 5 procent av de radikala prostatektomierna utfördes laparoskopiskt innan vi fick roboten, och nu är det 95 procent”, säger Breau.
Radikala prostatektomier är ett av de mest populära ingreppen att utföra robotbaserat – i USA är cirka 80-85 % av de radikala prostatektomierna robotassisterade. Det är därför som den första randomiserade kontrollerade studien om ingreppet, som nyligen publicerades i Lancet, orsakade viss debatt. Studien kommer att följa patienterna i två år efter ingreppet, och denna publikation rapporterade endast resultat upp till 12 veckor efter operationen. Men den fann inga skillnader i livskvalitet, inklusive urinfunktion eller sexuell funktion, mellan personer som genomgått öppen respektive minimalt invasiv robotkirurgi. Det visade sig dock att personer som genomgått robotkirurgi förlorade tre gånger mindre blod, även om inga patienter i någon av grupperna behövde transfusioner. De hade också kortare sjukhusvistelser, från 3,27 dagar till 1,55 dagar.
En översikt från HQO från 2014 tittade på resultaten för patienter i Ontario. Den visade att personer som fick robotassisterad radikal prostatektomi hade betydligt lägre sannolikhet att behöva blodtransfusioner (mindre än 1 % jämfört med 11 %) och hade kortare sjukhusvistelser.
Två systematiska översikter som publicerades 2012 tittade på resultaten från mer långsiktiga studier och fann faktiskt betydligt mindre sexuell dysfunktion och inkontinens efter ett år hos patienter som hade fått robotassisterad kirurgi.
Kortare sjukhusvistelser och mindre blodförlust är en tillräcklig fördel för Breau, som hävdar att ”på något sätt granskas kostnaderna för mycket när det gäller utrustning, jämfört med läkemedel… Om detta var ett läkemedel skulle det vara utan tvekan. Eftersom det är ett instrument finns det mycket fler frågor.”
I en granskning från 2012 från Storbritanniens National Institute for Health Research jämfördes laparoskopisk kirurgi för avlägsnande av prostata med robotassisterad kirurgi. Man fann att det fanns betydande förbättringar med robotkirurgi, särskilt när det gällde att ta bort all cancer. (De fann att 18 % av robotprostatakirurgierna hade misslyckats med att avlägsna all cancer, medan 24 % av de laparoskopiska ingreppen hade misslyckats). Man tittade också på kostnaderna och fann att kostnadsnyttan av robotassisterad kirurgi låg inom ramen för en teknik som NHS normalt skulle finansiera (under 30 000 pund per kvalitetsjusterat levnadsår). I granskningen framhölls att för att vara kostnadseffektiva måste robotarna användas ofta – cirka 150 till 200 ingrepp per år eller mer.
Det finns en trend mot att använda robotar mer inom allmän kirurgi i USA. Men den användningen är ännu inte motiverad av forskningen, säger Schabowsky. ”ECRI håller verkligen ögonen på bevisen när det gäller bråckreparation, kolorektal kirurgi och avlägsnande av gallblåsan”, säger han. ”Just nu är gallblåskirurgi den mest kontroversiella, för om man inte stöter på onormal anatomi är det en mycket enkel operation, och den kan utföras traditionellt mycket snabbt och enkelt. Så det finns en fråga om varför man skulle införa roboten – man skulle egentligen bara öka operationstiden och kostnaderna.”
Den kanadensiska myndigheten för läkemedel och hälsoteknik undersökte kostnaden för robotoperationer i en granskning av observationsstudier från 2012 (inga randomiserade kliniska prövningar fanns tillgängliga). Den fann att prostatektomi var den dyraste robotassisterade operationen. Hjärtkirurgi var den billigaste överlag – i själva verket uppvägdes de ökade kirurgiska kostnaderna för att använda roboten av kortare sjukhusvistelser och mindre tid som patienterna tillbringade på intensivvården. Man uppskattade också att robotkirurgi i 75 % av fallen var dyrare än öppen kirurgi och minimalinvasiv kirurgi, även efter att man tagit hänsyn till lägre kostnader för sjukhusvistelse.
Inom inköps- och underhållskostnader spenderar sjukhusen cirka 3 500 dollar per fall på robotassisterade ingrepp. ”För prostatacancer förlorar vi ungefär 3 000-4 000 dollar per fall”, säger Alan Forster, vice vd för kvalitet, prestanda och befolkningshälsa vid The Ottawa Hospital. ”Som leverantör befinner vi oss i en situation där vi har, låt oss kalla det för tvetydiga bevis, och vi måste bestämma oss för om vi ska erbjuda detta eller inte.”
Utmaningen, säger Clifford, är att balansera stöd till innovation med krav på evidens. Ett sätt att göra det skulle vara att akademiska sjukhus som använder dessa robotar skulle spåra sina resultat och bidra till forskning kring detta – något som de i allmänhet har misslyckats med att göra.
Forster håller med. ”Jag skulle vilja hävda att vi borde samarbeta med hälsoministeriet om detta och avsätta små summor pengar för att göra randomiserade prövningar. Om vi genomförde dem i hela provinsen och hade standardiserade resultat, skulle vi inom två eller tre år ha svaret.”
I takt med att robotarna fortsätter att bli bättre och bevisen fortsätter att ackumuleras kommer svaren på dessa frågor förhoppningsvis att bli tydligare. ”Precis som all annan hälsovårdsteknik kommer robotkirurgi att fortsätta att förbättras i takt med att apparaterna blir mindre och smidigare”, säger Schabowsky. ”Historien kommer att fortsätta att utvecklas.”