Strikturförstoring
Ösofagusstrikturer hos barn kan uppstå till följd av en rad olika tillstånd, bland annat GER, eosinofil esofagit, sklerodermi, efter intag av kaustika, läkemedelsskada, reparation av ösofagusatresi eller strålbehandling, eller som en följd av skleroterapi. De kan också vara idiopatiska.77
Ösofagusdilatation kan utföras med en mängd olika instrument, men endast endoskopisk dilatation diskuteras i detta avsnitt. Fördelen med endoskopisk dilatation är möjligheten att visualisera det stenotiska området, uppskatta dess storlek, välja en dilatator av lämplig storlek och vid behov föra en styrtråd utanför det stenotiska området. Dilatationstekniker kan delas in i de som utförs med hjälp av själva endoskopet, de som utförs över en tråd (OTW) och de som använder dilatatorer genom endoskopet (TTS).
Savary-Gillard-dilatatorer är bland de vanligaste typerna av dilatatorer. De är ihåliga bougies av plastbelagd polyvinyl som varierar i storlek från 5 till 15 mm (15 till 45 Fr). Spetsen är avsmalnande och flexibel och skaftet är mer styvt. Endoskopi utförs inledningsvis till stenosens nivå, eller bortom stenosen om det är möjligt. En styrtråd med flexibel spets förs sedan via biopsikanalen genom förträngningen under direkt observation. När den passerar förträngningen avlägsnas endoskopet medan ledningen hålls på plats genom att den skjuts fram när endoskopet dras tillbaka. Vanligtvis används en tråd med en fjäderlindad spets. Tråden förs in i magsäcken om det är möjligt, t.ex. hos patienter med esofagusstriktur. Spiralen vid spetsen av tråden bidrar till att minska förekomsten av perforering på grund av tråden. Den smörjda bougien dras sedan över styrtråden, som hålls spänd. Seriella dilatationer utförs genom att successivt öka bougie-storleken beroende på hur mycket motstånd man stöter på. Dilatatorerna ska kontrolleras för blod efter varje dilatation. Strikturer behöver vanligtvis dilateras under flera sessioner snarare än vid ett enda tillfälle. Styrtråden måste hållas på plats mellan appliceringen av seriella bougies för att undvika glidning.
I en stor fransk-amerikansk serie kunde dilatationer med större diameter utföras med Savary-systemet än med Eder-Puestows dilatationssystem. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i förekomsten av komplikationer mellan de två metoderna.78 Förekomsten av esofagusperforation kan hänga mer samman med orsaken till dilatationen (t.ex. intag av kaustikum eller malignitet kontra peptisk stenos) än med den dilatationsmetod som används. Det kan också bero på indikationen om dilatationen lyckas. Dilatation av medfödd stenos är vanligen effektivare än dilatation av achalasi eller postoperativ stenos.
Endoskopisk ballongdilatation kan också utföras med hjälp av TTS-ballongdilatatorer. Efter visualisering av strikturen kan dessa typer av ballonger föras genom ett endoskop med en 2,8 mm kanal under direkt syn. Dessa dilatatorer för engångsbruk har en uppblåsbar ballong i spetsen. Ballongen är uppblåsbar till en förinställd maximal diameter och ett förinställt maximalt tryck. Om trycket överskrids spricker ballongen, vilket minskar risken för esofagusperforation. Uppblåsningen utövar endast radiellt riktade krafter i motsats till de skjuvande längsgående krafter som uppstår vid konventionell bougienage (Savary-Gillard- eller Maloney-dilatorer). Ballongdilatatorn placeras genom endoskopet med eller utan användning av en styrtråd. Ballongen pumpas upp med vatten eller, ibland, Gastrografin, och hålls uppblåst i 30 till 90 sekunder för att sedan tömmas.79 Vanligtvis utförs två eller tre uppblåsningar per endoskopisession, med omplacering av ballongen mellan uppblåsningarna. Dessutom kan ballongstorleken ökas för efterföljande dilatationer under samma session om det är indicerat. Sessionerna upprepas under flera veckor eller månader med successivt större ballonger. Denna teknik har använts för esofagusatresi med postoperativa strikturer och är särskilt användbar för nyligen uppkomna strikturer. Endoskopiskt riktad hydrostatisk ballongdilatation har också rapporterats vid obstruktiv gastroduodenal Crohns sjukdom. Framgångsrik endoskopiskt styrd OTW-ballongdilatation av esofagusstrikturer har rapporterats vid recessiv dystrofisk epidermolysis bullosa, ett tillstånd som är förknippat med proximala esofagusstrikturer och en ökad sårbarhet hos esofagusslemhinnan för mindre skador.80,81
Ballonger som kan blåsas upp till tre olika diametrar har utvecklats och är nu allmänt tillgängliga. Dessa ballonger utövar en hög grad av radiell vektorkraft vid vart och ett av de olika standardiserade trycken, men är fortfarande utformade för att brista om förinställda tryck överskrids. De utgör en potentiell kostnadsbesparing för patienten om progressiva seriella diameterdilatationer utförs samma dag, och kan minska tiden för det endoskopiska ingreppet på grund av minskat behov av att byta ballonger under ingreppet.
Intralesionell steroidinjektion av peptiska och kaustiska esofagusstrikturer har rapporterats som ett adjuvant till endoskopisk dilatation. Små volymer (0,25 till 1,0 ml per injektion) av triamcinolonacetonid (Kenalog 10 mg/mL; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) injiceras i fyra kvadranter av det smalaste striktursegmentet. Triamcinolons effektivitet tycks bygga på att det stör kollagensyntesen och den efterföljande ärrbildningen.79 Denna teknik har förknippats med ökad effektivitet vid dilatation och längre symtomfria intervaller mellan endoskopiska dilatationer.82 Topisk applicering av mitomycin C, ett antiproliferativt medel, har prövats för pediatriska patienter med refraktära esofagusstrikturer; detta medel kan vara förknippat med en ökad risk för komplikationer och det krävs en större erfarenhet innan detta kan rekommenderas.83,84
Esofageal dilatation kan också utföras genom passage av successivt större endoskop. Detta utförs vanligen för esofagusstrikturer med en luminal diameter i intervallet 6 till 8 mm. Typiskt sett passerar ett gastroskop med en ytterdiameter på 5 till 6 mm inledningsvis över strikturen. Därefter kan gastroskop med en ytterdiameter på 8-9 mm föras fram under direkt endoskopisk syn med försiktigt och jämnt tryck. Perforation är en potentiell komplikation vid denna teknik, och endoskopisten måste använda sig av sitt omdöme när det gäller lämplig dilateringsdiameter och hur mycket tryck som skall utövas, precis som vid all annan endoskopisk teknik. Fördelen med seriell endoskopisk dilatation jämfört med OTW-dilatation är att längden på strikturen kan visualiseras och bedömas noggrant, oregelbundenheter i strikturen, t.ex. hyllor, kan identifieras, dilatationskraftens riktning kan kontrolleras mer direkt, och blödning eller överdrivet trauma identifieras omedelbart.
Eosinofil esofagit har identifierats som en orsak till esofagala strikturer och ringformad esofagus. Detta tillstånd och dess hantering diskuteras på annan plats i texten. Detta tillstånd kan vara förknippat med korta eller långa esofagusstrikturer och/eller diffus förträngning av esofagus. Dilatation av strikturer i samband med detta tillstånd kan kräva särskilda försiktighetsåtgärder. Ösofagus i detta tillstånd verkar vara särskilt känslig för skjuvskador, och longitudinella revor i esofagus har rapporterats efter endoskopi utan dilatation och efter dilatationer med liten diameter.85,86 Strikturer i detta tillstånd kan förekomma i hela esofagusens längd, och det finns en högre incidens av proximala strikturer jämfört med refluxrelaterade strikturer, som mer typiskt är distala. TTS-ballongdilatation under direkt endoskopisk syn kan vara en metod för att hantera dessa proximala esofagusstrikturer effektivt, vilket kan vara endoskopiskt utmanande.