Överväganden för behandling av interstitiella ektopiska graviditeter: två fallrapporter

Fall 1

En 28-årig vit kvinna med gravida 1 para 0 och med en tidigare sjukdomshistoria som visade sig vara signifikant för polycystiskt ovarialsyndrom och en historia av laparoskopisk gastrisk bypass-kirurgi, presenterade sig för vår akutmottagning med vaginal blödning. Hon uppgav att hon använde klomifencitrat och var gravid i 8 veckor och 6 dagar vid sin senaste menstruation. Hon hade en godartad bäckenundersökning. Hennes beta hCG-nivå var 39 745 mIU/mL. Ett transvaginalt ultraljud avslöjade en excentriskt belägen gestationssäck med 3 mm myometrium i den vänstra bakre cornu. Man såg också en gulesäck och ett embryo med en längd på 6,2 mm mellan krona och stjärt (CRL), men ingen hjärtaktivitet hos fostret kunde påvisas. Diagnoserna trolig tidig graviditetsförlust (EPL) och graviditetens interstitiella läge förklarades för patienten. Eftersom detta var en mycket önskad graviditet avböjde hon ett ingrepp och valde en väntande öppenvårdsbehandling. Uppföljande uppföljande ultraljud 48 timmar senare visade en CRL på 7 mm utan hjärtaktivitet och 3 mm myometrium i tjockleksområdet, bakre delen av säcken. Diagnosen EPL av en interstitiell graviditet baserad på CRL >7 mm utan hjärtaktivitet hos fostret diskuterades med henne. Hon fick råd om alla tillgängliga behandlingsalternativ, inklusive väntande och medicinsk behandling. Hon valde att fortsätta med kirurgisk behandling och gav sitt samtycke till följande möjliga ingrepp: undersökning under anestesi, dilatation och curettage (D&C), diagnostisk laparoskopi, eventuell operativ laparoskopi, eventuell explorativ laparotomi, eventuell cornual wedge resektion med salpingektomi och eventuell hysterektomi. Hon informerades om att D&C inte är den standardiserade behandlingsmodaliteten för interstitiella graviditeter. Efter att en familjeplaneringsspecialist och en radiolog granskat hennes bilder ansågs det dock att den nedre delen av säcken skulle kunna vara åtkomlig med en kanyl vinklad mot cornua. Eftersom detta var en EPL erbjöds inte metotrexat före ingreppet eftersom det inte fanns några bevis för att det skulle underlätta avlägsnandet.

Laparoskopisk bekräftelse av hennes interstitiella graviditet utfördes först för att säkerställa att ingen interstitiell interstitiell ruptur hade inträffat. Laparoskopin visade att den vänstra cornu i hennes livmoder var tunn och spänt utspänd med en gestationssäck; ett stort blodkärl sågs över cornu (fig. 1). Hennes cervix dilaterades sedan till 7 mm och en 7 mm flexibel kanyl placerades strax under den bärande säcken under direkt ultraljudsstyrning. Manuell vakuumsugning utfördes och POC avlägsnades i två omgångar. Därefter verkade hennes livmoder helt normal vid laparoskopisk visualisering (fig. 1). Hon tolererade ingreppet väl och skrevs hem samma dag utan ytterligare komplikationer. Patologin överensstämde med POC. Postoperativ beta hCG kontrollerades varje vecka tills <5 mIU/mL.

Fall 2

En 33-årig gravida 3 para 1021 (en termisk graviditet, inga för tidiga graviditeter, en utomkvedshavandeskap och ett spontant missfall, och ett levande barn) spansktalande kvinna med en historia av en tidigare diagnostiserad cornual ektopisk graviditet i en enhörnig livmoder presenterade sig för utvärdering och behandling av misstänkt persisterande POC i den vänstra cornu i en enhörnig livmoder. Hennes graviditetshistoria är anmärkningsvärd med en okomplicerad vaginal förlossning i terminen och ett tidigare tidigt missfall i första trimestern som hanterades med väntande behandling. Hon hade ingen annan viktig medicinsk eller kirurgisk historia. Hon diagnostiserades med en vänster interstitiell graviditet och behandlades med systemiskt metotrexat och fick totalt fyra doser. Med tanke på hennes önskan att bli gravid igen genomgick hon ett gynekologiskt ultraljud, som visade en kvarstående gestationssäck och fosterpol i vänster cornu trots flera bekräftande hCG-värden <5. Hon var asymtomatisk men hänvisades till den reproduktiva endokrinologin för hantering av denna kvarvarande massa med tanke på hennes önskan att försöka bli gravid igen och möjligheten att använda sig av assisterad reproduktionsteknik i framtida cykler. Ultraljudet visade att det fanns en graviditetssäck i vänster cornu som mätte 10×7 mm med generaliserad reaktiv muskulär ekogenicitet som omgav säcken och en fosterpol som mätte 6,2 mm (fig. 2). Ultraljudsfynden tydde på att dessa persisterande POC skulle vara åtkomliga via sug D&C baserat på dess kontinuitet med den endometriella stripen på ultraljudet.

Hon fick råd om följande alternativ: fortsatt avvaktande behandling med seriell ultraljudsövervakning med tanke på att det inte finns några kända bevis för att persisterande POC kan resultera i uterusruptur, och kirurgi. Hon valde att fortsätta med slutgiltig kirurgisk behandling med tanke på hennes önskan att bli gravid och den potentiella katastrofala karaktären av livmoderruptur i hennes enhörniga livmoder. Intraoperativt transvaginalt och transabdominalt ultraljud bekräftade återigen persisterande vänster interstitiell graviditet med POC inom omgivande avkalkad endometrium. En familjeplaneringsspecialist konsulterades under detta fall. Först försökte man med sug D&C. En 7 mm flexibel kanyl fördes in till fundus under transvaginal ultraljudsstyrning. Den vänstra cornu kunde inte nås trots flera försök med transabdominal och transvaginal ultraljudsstyrning. Detta försök gjordes också med en 7 mm stel böjd kanyl men misslyckades på samma sätt.

Hysteroskopi utfördes sedan med hjälp av ett 5 mm Karl Storz operativt hysteroskop med en 2,9 mm 30° lins, 5 mm slida och en 5-Fr operationsport med normal koksaltlösning som distenderande media. När hysteroskopet gick in i hennes livmoder identifierades tubal ostium. Ingen grov POC visualiserades dock i hennes livmoderhåla. Därefter fördes ett Novy™ Cornual Cannulation Set (Cook Medical) hysteroskopiskt in i den vänstra cornualregionen under hysteroskopisk och ultraljudsstyrning (fig. 3). Även om anordningen kanaliserades framgångsrikt in i vänster cornu kunde ingen vävnad aspireras (fig. 4). Som ett alternativ avsett att greppa och avlägsna POC föreslogs en Tricep™ extra stark griptång med krokig tång (Boston Scientific) med en slida på 3,0 brf och en arbetslängd på 120 cm (urologisk korg för att hämta stenar) baserat på tidigare cornualprocedurer med en liknande anordning . Denna anordning placerades i den vänstra cornu under både hysteroskopisk och ultraljudsstyrning (Fig. 3); den öppnades och stängdes i cornualregionen flera gånger. Tät fibrös vävnad greps och avlägsnades med synlig POC. Detta upprepades flera gånger på liknande sätt. Karl Storz 5-Fr hysteroskopiska grepptång användes också för att ta tag i vävnad som kom ut från denna cornu flera gånger (fig. 5). I slutet av fallet visade ultraljudet att den myometriska decidualreaktionen hade försvunnit och att den kvarvarande POC hade avlägsnats (fig. 2). Säkerheten garanterades under fallet med konstant hysteroskopisk visualisering; transabdominal ultraljud användes också för att garantera utmärkt visualisering vid alla tillfällen. Laparoskopi var inte nödvändig i detta fall på grund av kombinerad hysteroskopisk och ultraljudsvisualisering under fallet. Patienten råddes om att upplösningen av den ihållande POC på ultraljud och hysteroskopi minskade risken för uterusruptur, men hon varnades för den fortsatta risken för ruptur. Patologin visade fragment av nekrotiska chorionvilli och decidua. Hon skrevs ut hem samma dag och hade ett okomplicerat postoperativt förlopp. Postoperativt mättes beta hCG igen postoperativt och var <5 mIU/mL.

.