5-årig pojke med buksmärta och feber

Issue:

LÄGG TEMA TILL EMAIL ALERTS

Få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS

Du har lyckats lägga till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

En tidigare frisk 5-årig pojke kom till akutmottagningen med en två timmar lång historia av buksmärtor och feber till 103°F. Vid uppvaknandet samma morgon verkade han välmående och var utan klagomål. Han fick feber i skolan och skickades hem. Därefter hade han flera episoder av diarré och icke-blodiga, icke-biliga kräkningar.

Patienten hade ingen betydande tidigare sjukdomshistoria, utan anamnes på tidigare sjukhusvistelser eller operationer. Han tog inga mediciner och har ingen historia av allergier. Patienten hade inga kända sjukliga kontakter. Han bodde hemma med sina föräldrar och sex syskon, som alla var friska. Det fanns ingen exponering för djur eller någon resehistoria. Familjeanamnesen var obefintlig. Hans vaccinationer var uppdaterade och han var utvecklingsmässigt lämplig utan några förseningar. En genomgång av systemen visade att det inte fanns några ytterligare klagomål.

Patienten utvecklade petekier på kroppen.

Källa: Dawn Muench

Vid ankomsten till akutmottagningen var hans fysiska undersökning följande: temperatur 103,5°F, hjärtfrekvens 151 slag per minut, andningsfrekvens 20 andetag per minut och syrgasmättnad 98 % i rumsluft. Han var till en början vaken och hade inget akut lidande. Hans pupiller var runda och reaktiva, konjunktiva var klara och hans nacke var smidig utan tecken på meningism. Lungorna var klara vid auskultation bilateralt. Hjärtundersökningen visade på takykardi, men inget blåsljud, inga gnidningar eller galopper noterades, och kapilläråterfyllnaden var mindre än två sekunder. Buken var inte öm utan att vara återstående eller vakande. Inga utslag eller hudförändringar noterades, och den neurologiska undersökningen visade inga brister.

Initiala laboratorievärden var följande: antalet vita blodkroppar var 24 200/mm3 (med en differential med 80 % segmenterade neutrofiler, 10 % band, 7 % lymfocyter och 3 % monocyter). Hemoglobin var 13,3 g/dL och antalet trombocyter var 286 000/mm3. Aspartataminotransferas var lätt förhöjt till 45 U/L (0-37), men övriga leverenzymer, bilirubin, serumkemi, njurfunktionstester och koagulationstester var inom normala gränser. Urinanalysen var okej.

Patienten observerades på akutmottagningen i flera timmar. Han hade inledningsvis två episoder av icke-biliösa, icke-blutiga kräkningar och utvecklade feber till 104,8°F. Under de följande timmarna fortsatte patienten att verka alert och vitalparametrarna förblev stabila. Febern kvarstod dock och han fortsatte att klaga på buksmärtor. Han fick flera isotoniska vätskebolusar och ondansetron mot illamående. Abdominal datortomografi gjordes för att utesluta blindtarmsinflammation, vilket var negativt.

Kort därefter meddelade patientens mor akut personalen på akutmottagningen att hennes son hade en plötslig episod av avföringsinkontinens och blev minimalt mottaglig för verbal stimulans. Han noterades nu ha utvecklat petekier på bröstet, som inte fanns några timmar tidigare. Efter en kortvarig syrgastillförsel blev han mer mottaglig och klagade över huvudvärk. Intravenöst ceftriaxon, dexametason och ytterligare vätskebullar administrerades. Lumbalpunktion utfördes, vilket visade cerebrospinalvätskeglukos på 54 mg/dL, protein på 29 mg/dL, 112 nukleerade celler (97 % PMNS) och 220 röda blodkroppar/mm3. Inga organismer sågs vid gramfärgning av cerebrospinalvätskan. Vancomycin lades till hans antibiotikakur och han överfördes till den pediatriska intensivvårdsavdelningen. Hans blodtryck sjönk därefter till 69 mm Hg/33 mm Hg, och han reagerade minimalt. Patienten intuberades, en central venkateter sattes in och inotropa medel gavs.

Den mest sannolika patogenen i samband med denna allvarliga sjukdom under utveckling är:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Gramnegativ sepsis med en enterobacteriaceae
4. Rickettsia rickettsii

Svar

Grams färgning av blodet visade gramnegativa diplocker, och i odling av både blodet och cerebrospinalvätskan växte Neisseria meningitidis serogrupp B fram inom 24 timmar.

Under de första fem dagarna av sin sjukhusvistelse behövde patienten mekanisk ventilation och utvecklade en allvarlig koagulopati och ihållande hypotoni. Han fick aggressivt stöd med flera inotropa medel, färsk fryst plasma och blodtransfusioner samt aktiverat protein C i 96 timmar. Han fick fortsatt intravenös antibiotikabehandling med ceftriaxon och vankomycin. Efter cirka fem dagar extuberades han och skrevs ut i utmärkt skick efter 10 dagars sjukhusvistelse. Han återvände till skolan kort därefter och har inte haft några tecken på neurologiska eller andra följdsjukdomar.

Förvaltningen kontaktades efter bekräftelse av diagnosen, och hans familj och klasskamrater behandlades med profylaktiska antimikrobiella medel.

N. meningitidis är en högpatogen organism som kan orsaka meningit, fulminant sepsis på grund av meningokockemi eller båda. Trots utmärkt känslighet för många antibiotika är tidig diagnos och behandling av avgörande betydelse, eftersom värdets systemiska reaktion kan leda till snabb utveckling till potentiellt irreversibla följdsjukdomar eller dödsfall. N. meningitidis, Haemophilus influenzae typ b och Streptococcus pneumoniae har historiskt sett varit de vanligaste orsakerna till bakteriell meningit hos barn, men i de utvecklade länderna har förekomsten av de två sistnämnda patogenerna minskat till följd av effektiva barnvacciner. Liksom hos vår patient pekar symtomen inte alltid initialt på diagnosen, men barn kan snabbt försämras och behöver omedelbart ingripande.

N. meningitidis koloniserar det nasofaryngeala respiratoriska epitelet hos cirka 3 % av människorna. Överföring sker med direkt kontakt mellan människor eller exponering av luftdroppar. Asymtomatiska bärare tros vara den primära källan till infektiösa fall. Kolonisering i nasofarynx är vanlig och bidrar till utvecklingen av värdets immunitet. I en minoritet av fallen leder kolonisationen till invasiv sjukdom. Inkubationstiden för N. meningitidis är i allmänhet mindre än fyra dagar men varierar från en till tio dagar.

Raten för meningokocksjukdom är en till tre av 100 000 i utvecklade länder och 10 till 25 av 100 000 i utvecklingsländer. Ungefär 1 500 till 3 000 fall inträffar årligen i USA. Det är vanligare att fall inträffar hos barn under 2 år och ungdomar i åldern 15-18 år. Nybörjare på högskolor som bor i sovsalar och militärrekryter löper en betydligt högre risk att drabbas av invasiv meningokocksjukdom. Andra riskfaktorer är exponering för en infekterad person (upp till 500 gånger ökad risk), terminal komplement (C5-C9) eller properdinbrist och aspleni.

Det finns minst 13 serogrupper av vilka A, B, C, Y och W135 är ansvariga för cirka 90 % av sjukdomarna hos människor. Den epidemiologiska fördelningen i USA beräknas vara följande: B 30 %, C 28 % och Y 37 %. Serogrupp B, som det inte finns något effektivt vaccin mot, är vanligast hos spädbarn och orsakar mer än 50 % av sjukdomsfallen hos barn under två år.

Gramfärgning av blodet avslöjade gramnegativa diplocker, och odling av både blod och cerebrospinalvätska odlade Neisseria meningitidis serogrupp B inom 24 timmar.

Källa: Katie Charnock

Kliniska manifestationer

Barn presenterar ofta ospecifika symtom, inklusive feber, kräkningar, myalgi, letargi, diarré och buksmärta.

Klassiska tecken på meningokockinfektion, t.ex. petechiala eller hemorragiska utslag, förändringar i mentalt status och tecken på meningit (kräkningar, huvudvärk, fotofobi, stel nacke, positivt Kernig- eller Brudzinski-tecken) kan saknas initialt, men utvecklas ofta plötsligt 12 eller fler timmar senare. Avsaknad av tecken på meningeal irritation utesluter inte diagnosen. Tecken på chock kan vara smärta i benen, kalla extremiteter, cyanos, fördröjd kapillär återfyllning och oliguri. Den vaskulära permeabiliteten kan också öka i lungorna, vilket leder till andnöd på grund av lungödem. Disseminerad intravaskulär koagulation kan påvisas genom subkutana blödningar, mag- och/eller tandköttsblödning och ozonering från venipunkturställen.

Purpura fulminans förekommer hos 15 till 25 % av patienterna med meningokockemi. Tidig antibiotikaintervention samtidigt som adekvat perfusion säkerställs kan förhindra denna komplikation. Aktiverat protein C har visat sig lösa koagulopati och kan bidra till att minska skadans allvarlighetsgrad. Debridering och/eller amputation kan krävas i allvarliga fall.

N. meningitidis är en icke rörlig, aerob, gramnegativ diplocka som är katalas- och oxidaspositiv. Den växer bäst på en chokladagarplatta med 5 till 7 % koldioxid. Blododododlingar är positiva i 40-75 % av fallen och odlingar av cerebrospinalvätska är positiva i 50-90 % av patienter som inte har utsatts för någon antimikrobiell behandling. Eventuell tidigare behandling med antibiotika steriliserar snabbt cerebrospinalvätska och blod, och odlingar kan vara negativa redan efter en timmes antibiotikabehandling. Antibiotika bör dock inte fördröjas för att vänta på en lumbalpunktion trots dessa förändringar. Andra sterila vätskor kan odlas.

Latexagglutinationstest med antikroppar mot meningokockkapselantigen kan användas som snabba diagnostiska tester på cerebrospinalvätskeprover, även om sensitiviteten och specificiteten är betydligt lägre för serogrupp B än för A och C. PCR-analyser för N. meningitidis i blod och cerebrospinalvätska kan användas för snabb detektion, men finns för närvarande inte tillgängliga i de flesta kliniska laboratorier.

Det första steget i hanteringen är tidig upptäckt, eftersom progression till chock och disseminerad intravaskulär koagulation snabbt kan utvecklas, trots aggressiv tidig stödvård. Intravenösa antibiotika bör administreras; ceftriaxon är vanligast. Fram till dess att diagnosen N. meningitidis har ställts slutgiltigt läggs vankomcin till vid eventuell högresistent S. pneumoniae. Laboratorietester som omfattar ett fullständigt blodstatus, serumkemi och leverenzymer, koagulationstester, celltal och cellkemi i cerebrospinalvätska samt blod- och cerebrospinalvätskekulturer bör tas fram. Den stora majoriteten av nordamerikanska isolat av N. meningitidis förblir penicillinkänsliga, vilket gör detta till ett acceptabelt behandlingsalternativ, men i de flesta fall administreras en tredje generationens cefalosporin. En femdagars behandling är tillräcklig.

Förtida upptäckt och behandling av chock och disseminerad intravaskulär koagulation är också avgörande för hanteringen av meningokockemi. Om tecken på chock föreligger kan aggressiv vätskeåterupplivning och inotropisk behandling krävas. Användningen av steroider för behandling av antingen septisk chock eller meningokockmeningit hos barn är kontroversiell och effekten har inte fastställts. Försök med aktiverat protein C eller drotrecogin alfa (Xigris, Eli Lilly) hos patienter med svår sepsis har varit lovande. Aktiverat protein C har antikoagulerande och antiinflammatoriska effekter. Resultaten av en studie visade att hos barn minskade förekomsten av 28-dagars dödlighet av alla orsaker, med lägre förekomst av allvarliga blödningshändelser som intrakraniell blödning.

Dödlighet och följder

Trots förbättrade insatser för dessa patienter ligger mortaliteten fortfarande i intervallet 8-10 %. Mortaliteten är högst hos ungdomar, med en dödlighet på upp till 20 %. Sekvenser uppträder hos cirka 11 % till 19 % av patienterna, vanligtvis i intervallet fyra till tio dagar efter insjuknandet i systemisk sjukdom. Immunkomplexmedierade symtom, oftast artrit, förekommer hos cirka 15 % av barnen. Andra komplikationer är förlust av fingrar eller lemmar, perikardit med möjlig utveckling till tamponad, dysfunktion i kranialnerv VI, VII och/eller VIII, permanent hörselnedsättning, mental retardation, spridd muskuloskeletal meningokockemi (hudskador, ledinflammation och tenosynovit) och lunginflammation. Neurologiska följder är mindre vanliga vid meningokockmeningit än vid H. influenzae och S. pneumoniae.

CDC:s Advisory Committee on Immunization Practices rekommenderar meningokockvaccin för högriskpersoner, inklusive nybörjare på universitet som bor i studentbostäder, militära rekryter, mikrobiologer och hälso- och sjukvårdspersonal som regelbundet utsätts för N. meningitidis, samt personer med terminal komplementbrist eller med faktisk eller funktionell aspleni. Alla som reser till ett område med hög förekomst av meningokocksjukdomar, särskilt i Afrika söder om Sahara, bör vaccineras.

Ett tetravalent polysackaridvaccin mot N. meningitidis typ A, C, Y, W135 känt som MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) godkändes 1981 och har rekommenderats för högriskpatienter över 2 år. Det nyare konjugerade vaccinet MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) godkändes 2005 och ger en bättre och mer långvarig immunitet mot samma fyra serotyper. För närvarande är Menactra endast godkänt för användning hos patienter i åldern 11-55 år. Från och med 2006 ingår den av ACIP rekommenderade universella vaccinationen av alla barn i åldern 11-12 år i det rutinmässiga vaccinationsschemat.

Kemoprofylax bör ges inom 24 timmar till nära kontakter till en person med denna sjukdom. I skolor eller daghem bör barn, vårdnadshavare och lärare i samma klassrum eller barnomsorgsrum behandlas med profylax. Profylaktisk antibiotika rekommenderas för hälso- och sjukvårdspersonal som ger mun-mot-mun återupplivning, endotrakeal intubation och sugning. Godkänd behandling omfattar rifampin eller ceftriaxon för barn och ciprofloxacin för vuxna.

För mer information:

• Katie Charnock, MSIV är Second Lt., USAF, MC vid Georgetown University School of Medicine och Deena E. Sutter, MD är Maj, USAF, MC och anställd vid Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Förebyggande och bekämpning av meningokocksjukdom: rekommendationer för användning av meningokockvaccin hos pediatriska patienter. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alfa (aktiverat) hos patienter med svår sepsis som uppvisar purpura fulminans, meningit eller meningokocksjukdom: en retrospektiv analys av patienter som deltagit i aktuella kliniska studier. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Patofysiologi, behandling och utfall av meningokockemi: en översikt och nyare erfarenheter. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. In: Long S, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningokockemi. Webbplats Emedicine. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Uppdaterad 26 november 2007. Tillgänglig 11 januari 2008.
• Hart C, Thomson A. Meningokocksjukdom och dess behandling hos barn. BMJ. 2006;333:685-690.