Box 2.4
PTG: Kan traumatiska stressorer leda till personlig utveckling?
Under många år har överlevare av psykologiska trauman beskrivit att de känner en känsla av psykologisk, känslomässig eller andlig tillväxt som ett resultat av att de uthärdat och övervunnit motgångar som krig, folkmord, familjevåld, barnmisshandel och livshotande olyckor, katastrofer eller sjukdomar. De som överlevt ett trauma har beskrivit att de känner att de har fått en andra chans och att de därför bättre uppskattar de möjligheter som de har i sina liv och relationer. Upplevelser som tidigare verkade vardagliga eller gick obemärkta förbi i brådskan att hålla deadlines och följa vanliga rutiner kan tyckas ha en ny betydelse. Den överlevande kan känna sig kapabel, eller till och med innerligt tvingad, att ”stanna upp och lukta på rosorna” – det vill säga att uppmärksamma och finna värde i varje upplevelse. Vissa säger att de känner en känsla av klarhet i vision och syfte, eller en reviderad uppsättning prioriteringar, där de tidigare hade stagnerat eller levt reflexmässigt (Salter & Stallard, 2004). Ett klassiskt exempel är dr Viktor Frankls (1946) observationer av andlig och existentiell inspiration under förintelsen i nazisternas koncentrationsläger. Kliniker som arbetar med överlevare av psykologiska trauman har blivit djupt påverkade av liknande personliga berättelser om personlig och andlig förnyelse inför trauman, vilket har lett till en utmaning av den dominerande patologiserande synen på psykologiska trauman (att traumatisk stress skadar kroppen, sinnet och relationerna): kanske kan upplevelsen av traumatiska stressorer leda till personlig PTG (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
Forskning om PTG har resulterat i faktoranalyser av data från ett antal självskattningsformulär som har utvecklats för att bedöma PTG (se Joseph & Linley, 2008). Dessa studier har resulterat i en primär (”högre ordning”) faktor som återspeglar ett brett spektrum av positiva förändringar efter exponering för stressorer eller psykologiska trauman, och tre sekundära (”lägre ordning”) faktorer som representerar de positiva komponenterna i posttraumatisk anpassning: (i) förbättrade relationer, (ii) nya uppfattningar och förståelse om sig själv och (iii) förändring av livsfilosofin (Joseph & Linley, 2008). Ytterligare analyser av poäng från PTG-självrapporteringsmått tyder på att de positiva anpassningarna i kölvattnet av psykologiska trauman kan utgöra en unik dimension av posttraumatisk anpassning som skiljer sig från negativa förändringar såsom PTSD-symtom snarare än att bara vara motsatsen till ett enda positivt-negativt kontinuum av posttraumatisk anpassning (Joseph & Linley, 2008).
Numrerande studier har försökt att mäta positiva posttraumatiska anpassningar med hjälp av PTG-frågeformulär (t.ex, 39 studier granskade av Joseph & Linley, 2008). Vissa viktiga begränsningar i metoderna i dessa studier begränsar dock de slutsatser som kan dras om att använda PTG som organiserande konstruktion för positiv posttraumatisk anpassning. Tre metodologiska frågor är av särskilt intresse (Ford, Tennen, & Albert, 2008). För det första har varje mått på PTG olika frågor och svarsformat och krav, så det är svårt att jämföra resultaten mellan olika studier. För det andra bedöms PTG nästan alltid genom självrapportering, vilket innebär att det som studeras är den överlevandes subjektiva uppfattning snarare än mer objektiva bevis på faktisk personlig utveckling. För det tredje finns det få studier som mäter PTG vid flera tillfällen över tid (”longitudinella” studier; se Research entry, den här volymen) och som inkluderar mått på individens status före den traumatiska händelsen inom de områden där det påstås att det sker ”tillväxt”.
När det gäller mätning av PTG använde de flesta (27/39) av de studier som Linley och Joseph (2004) granskade sig inte av väl validerade mått på PTG. Av de sju publicerade instrument som användes för att mäta PTG i dessa studier är det dessutom bara två – Changes in Outlook Questionnaire och Revised Stress-Related Growth Scale – som frågar efter negativa såväl som positiva förändringar (Joseph & Linley, 2008). Därför kan respondenterna överrapportera positiva förändringar helt enkelt för att de endast tillfrågas om positiva förändringar. På den uppmuntrande sidan är det ett viktigt framsteg inom området traumatisk stress att bredda mätfältet för att inkludera såväl positiva som de oftare bedömda negativa följderna av traumatiska upplevelser. Bedömningsverktygen för PTG bör dock utformas så att de antingen inkluderar eller sampresenteras med andra mått på negativa förändringar, och så att hot mot validiteten bedöms på samma sätt som görs med de ”validitetsskalor” som används i många psykologiska frågeformulär (Ford m.fl, 2008).
PTG-frågeformulär skiljer inte heller mellan positiva tillstånd eller resultat som är en förlängning eller fortsättning av tidigare psykologisk tillväxt eller utveckling, jämfört med förändringar som representerar de kvalitativt distinkta diskontinuiteter i personens utveckling som är nödvändiga för att visa att PTG faktiskt är relaterat till att ha upplevt ett trauma (Ford et al., 2008). Frazier och Kaler (2006) noterar att retrospektiva självrapporteringsmätningar av PTG är sårbara för fel på grund av den väldokumenterade svårigheten att människor har oklarheter när det gäller att minnas tidigare tillstånd eller attribut, vilket gör det osannolikt att de kan jämföra nuvarande tillstånd eller attribut korrekt med tidigare tillstånd eller attribut när de uppskattar karaktären eller omfattningen av ”tillväxt”. PTG-mått utesluter inte heller alternativa förklaringar till resultat som antas vara en produkt av exponering för psykologiskt trauma: Tillväxt efter psykologiskt trauma kan till exempel bero på att överlevande får ovanligt mycket socialt stöd från familj, vänner, samhälle eller professionella hjälpare, eller på möjligheten (född av nödvändighet) att tillfälligt avbryta sina vanliga livsrutiner och ansvarsområden i efterdyningarna av psykologiskt trauma (Ford et al., 2008). Således kan tillväxt som verkar vara ett svar på psykologiskt trauma i själva verket bero på andra associerade förändringar som högst indirekt är relaterade till upplevelsen av trauma i sig.
Människor kan också påverkas av önsketänkande och förnekande, särskilt i kölvattnet av stressiga händelser (Frazier & Kaler, 2006). McFarland och Alvaro (2000) fann att överlevare av psykologiska trauman tenderade att bedöma sin funktion före händelsen mindre positivt än vad andra observatörer gjorde, och därför bedömde sin funktion efter händelsen som mer förbättrad helt enkelt för att de såg sig själva i ett mindre gynnsamt ljus före den traumatiska händelsen. Smith och Cook (2004) menar att denna nedtoning av styrkorna före det psykologiska traumat och den motsvarande ökningen av uppskattningarna av den positiva förändring som upplevs i kölvattnet av traumatiska händelser kan vara ett exempel på begreppet ”positiv illusion”. En sådan illusion – tron att PTG har inträffat när den faktiska förändringen kan vara mycket liten – kan hjälpa överlevande att hantera de negativa effekterna av psykologiska trauman. Specifikt kan en ändring av ens självuppfattning öka känslan av kontroll efter en traumatisk händelse. Detta skulle kunna vara en positiv posttraumatisk anpassning, men det kanske inte återspeglar ”tillväxt” och kan ge en ökning av self-efficacy som kan vara övergående och sårbar för att brytas ner om negativa posttraumatiska förändringar blir uttalade eller om ytterligare stressfaktorer uppstår under återhämtningsperioden (Ford et al., 2008).
En del beskrivningar av positiva resultat efter att ha utsatts för ett psykologiskt trauma kan återspegla överlevarnas lättnad snarare än tillväxt. Salter och Stallard (2004) tolkade till exempel uttalanden från barn som hade upplevt en traumatisk olycka som att de kände sig ”lyckliga” över att vara vid liv eller att ”allt du vill ha, satsa på det snabbare eftersom du aldrig vet när du ska gå”. Dessa uttalanden kan återspegla ett försök att hantera den ökade insikten om dödlighet som är ett utmärkande symptom för PTSD (dvs. känsla av en förkortad framtid; Ford et al., 2008). Denna attityd kan också återspegla ett personlighetsdrag som Rabe, Zollner, Maercker och Karl (2006) beskriver som ”goal-related approach tendencies” (s. 883). I en studie med överlevare av livshotande motorfordonsolyckor i genomsnitt fem år senare fann Rabe et al. (2006) att poäng på Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) underskalor som representerade en tendens att söka kontroll och finna mening var förknippade med aktiveringsmönster hjärnan som troligen är relaterade till ett bestående karaktärsdrag av att sätta upp mål och söka personlig kontroll och mening. Således tyder Rabe et al.’ (2006) resultat på att ”tillväxt” kan vara ett redan existerande drag och inte en posttraumatisk förändring – en anpassning som i första hand bygger på redan existerande förmågor snarare än en reaktion som orsakas av upplevelsen av psykologiskt trauma i sig.
Det ultimata beviset på tillväxt efter utsatthet för psykologiskt trauma skulle komma från studier där personer som upplever psykologiskt trauma redan hade utvärderats före de traumatiska händelserna (se avsnittet om Longitudinella forskningsstudier, detta kapitel). Det optimala scenariot skulle innefatta en serie bedömningar under en period av månader eller år före traumaexponeringen, snarare än ingen baslinje före trauma eller endast en enda mätning av status före trauma. Detta är ett ambitiöst tillvägagångssätt som ännu inte har rapporterats i den publicerade forskningen om psykologiska trauman. Det skulle ge belägg inte bara för deras status före traumat vid en tidpunkt utan också för om det redan fanns tecken på ”tillväxt” (eller stabilitet eller nedgång) längs potentiella vägar eller banor för posttraumatisk anpassning som omfattar de många områden av psykologiskt funktionssätt som bedöms efter den traumatiska händelsen eller de traumatiska händelserna. Därefter skulle det vara möjligt att testa de överlevande på nytt med samma eller liknande mått under en tidsperiod efter den eller de traumatiska händelserna för att fastställa om det finns tecken på förändring och om det finns en ökning av den positiva förändringsgraden efter de traumatiska händelserna jämfört med förändringsgraden innan de utsattes för traumatiska upplevelser. Inga sådana studier har ännu rapporterats.
Linley och Joseph (2004) identifierade tre longitudinella studier av PTG, men ingen av dem mätte funktionen före händelsen. Två andra longitudinella studier har dock inkluderat baslinjemått före trauma. Davis, Nolen-Hoeksema och Larson (1998) bedömde sörjande vuxna under ett hospiceprogram i genomsnitt tre månader före en nära anhörigs död och sedan under de följande 18 månaderna. När de kontrollerade nivån av ångest före förlusten fann de att det fanns ett samband mellan att förstå förlusten och mindre ångest under det första året efter förlusten, och att det fanns ett samband mellan att rapportera att man dragit nytta av upplevelsen och mindre ångest mer än ett år efter förlusten. Det är dock inte säkert att de stressnivåer som rådde före förlusten var en verklig baslinje eftersom förlusten var nära förestående och stressen i samband med vårdandet ofta redan var långvarig vid tidpunkten för baslinjebedömningen (Ford m.fl., 2008). Det är inte heller klart att ”fördelen” var förknippad med förlusten i sig, i motsats till andra faktorer som socialt stöd eller befintlig motståndskraft (Ford et al., 2008).
I den andra longitudinella studien med en baslinje före traumat erhöll Ickovics et al. (2006) en bedömning av psykologiskt lidande från tonårsflickor i innerstadsområden som var sexuellt aktiva (varav hälften var gravida), och intervjuade dem på nytt var sjätte månad, i totalt 18 månader. Traumahistoria och PTG bedömdes vid 12-månadersbedömningen genom öppna svar på en fråga om det ”svåraste man någonsin varit tvungen att ta itu med” och genom PTGI-subskalor som avspeglar en tendens att söka positiva upplevelser i livet. Om man kontrollerar för grundläggande ångestnivåer förutspådde PTGI vid 12 månader minskad känslomässig ångest 6 månader senare. De traumatiska händelserna kan dock ha inträffat vid vilken tidpunkt som helst i flickornas liv, så det fanns faktiskt ingen baslinje före traumat. Stabilitet eller förändring av PTGI bedömdes inte, inte heller andra faktorer som stabila personlighetsdrag och socialt stöd. Därför kan PTG:s uppenbara förhållande till känslomässigt lidande 6 månader senare bero på många faktorer, och huruvida PTGI-poängen faktiskt återspeglade tillväxt på grund av traumatisk motgång är okänt.
De metodologiska svagheterna i dessa studier gör sammantaget att det är för tidigt att dra några slutsatser om huruvida PTG faktiskt förekommer, vilka faktorer som ökar eller minskar sannolikheten för PTG, hur PTG uppträder psykologiskt och neurobiologiskt, och vilka tillfälliga eller varaktiga fördelar som är förknippade med PTG. PTG förblir dock en rimlig form av posttraumatisk anpassning, med tanke på det stora antalet vittnesmål om PTG i populärkulturen och av kliniker som arbetar med psykologiska överlevare av trauman, och de många studier som försöker mäta PTG. Som Ford et al. (2008) sammanfattar kan tillväxt uppstå som ett resultat av att övervinna motgångar, men bevisen är inte entydiga när det gäller huruvida ”PTG” utgörs av i) faktisk hållbar tillväxt, ii) tillfälliga förändringar i humör, förväntningar och livsstil, iii) omvärderingar för att kompensera för lidande (t.ex. positiva illusioner), iv) återupprättande av tidigare förmågor efter en adaptiv övergång från vanlig till överlevnadsbaserad självreglering (t.ex,
Om positiv omtolkning och accepterande coping är manifestationer av faktisk tillväxt, och inte bestående personlighetsdrag, och förändring som har katalyserats av att uppleva traumatiska stressorer (i motsats till övergående försök att upprätthålla känslomässig balans och hopp i kölvattnet av psykologiskt trauma), är fortfarande okänt. Det faktum att vissa överlevare av psykologiska trauman känner att de har fått en andra chans eller ett nytt liv, och att de i vissa fall kan omvandla denna känsla av lättnad och förnyelse till positiva anpassningar i sina liv och relationer, är obestridligt och tjänar som en inspirerande påminnelse om den anmärkningsvärda motståndskraft som har möjliggjort några av mänsklighetens största prestationer trots – och kanske delvis på grund av – de svårigheter som psykologiska trauman medför.