Som namnet antyder är svampen mycket giftig och står för majoriteten av de dödliga svampförgiftningarna i världen. Dess biokemi har undersökts intensivt i årtionden, och 30 gram (1,1 ounce), eller en halv hatt, av denna svamp beräknas vara tillräckligt för att döda en människa. I genomsnitt dör en person per år i Nordamerika av att ha fått i sig dödshatten.
Vissa myndigheter avråder starkt från att lägga misstänkta dödshattar i samma korg som svampar som samlats in för bordet och att undvika att ens röra vid dem. Dessutom minskar inte giftigheten genom kokning, frysning eller torkning.
Likhet med ätliga arterRedigera
I allmänhet är förgiftningsincidenter oavsiktliga och beror på fel i identifieringen. Nyligen inträffade fall belyser frågan om likheten mellan A. phalloides och den ätliga paddeströmsvampen (Volvariella volvacea), med öst- och sydostasiatiska invandrare i Australien och på USA:s västkust som fallit offer. Vid en episod i Oregon behövde fyra medlemmar i en koreansk familj levertransplantation. Av de nio personer som förgiftades i Canberra-regionen mellan 1988 och 2011 var tre från Laos och två från Kina. Många nordamerikanska fall av förgiftning med dödshuvud har inträffat bland invandrare från Laos och Hmong, eftersom den lätt förväxlas med A. princeps, allmänt känd som ”White Caesar”, en populär svamp i deras hemländer.
Novices kan förväxla unga dödshuvuden med ätbara puffbollar eller mogna exemplar med andra ätbara Amanita-arter, t.ex. A. lanei, varför vissa auktoriteter rekommenderar att man helt och hållet undviker att samla in Amanita-arter för bordet. Den vita formen av A. phalloides kan misstas för ätliga arter av Agaricus, särskilt de unga fruktkropparna vars oexpanderade hattar döljer de avslöjande vita gälarna; alla mogna arter av Agaricus har mörkt färgade gälar.
I Europa omfattar andra arter med liknande grönt hattar som samlas in av svampjägare bland annat olika grönfärgade brittlegillor av släktet Russula och den tidigare populära Tricholoma equestre, som numera betraktas som farlig på grund av en rad förgiftningar på restauranger i Frankrike. Brittleglar, som Russula heterophylla, R. aeruginea och R. virescens, kan särskiljas genom sitt spröda kött och avsaknaden av både volva och ring. Andra liknande arter är A. subjunquillea i östra Asien och A. arocheae, som förekommer från Colombias Anderna norrut åtminstone så långt som till centrala Mexiko, vilka båda också är giftiga.
I januari 2012 förgiftades fyra personer oavsiktligt när dödshattar (enligt uppgift felaktigt identifierade som halmsvampar, som är populära i kinesiska och andra asiatiska rätter) serverades vid en nyårsmiddag i Canberra, Australien. Alla offren behövde sjukhusvård och två av dem dog, medan en tredje behövde en levertransplantation.
BiokemiRedigera
Arten är nu känd för att innehålla två huvudgrupper av toxiner, båda multicykliska (ringformade) peptider, spridda i hela svampens vävnad: amatoxinerna och phallotoxinerna. Ett annat toxin är phallolysin, som har visat en viss hemolytisk (röda blodkroppar förstörande) aktivitet in vitro. En orelaterad förening, antamanid, har också isolerats.
Amatoxiner består av minst åtta föreningar med en liknande struktur, nämligen åtta aminosyraringar. De isolerades 1941 av Heinrich O. Wieland och Rudolf Hallermayer vid universitetet i München. Av amatoxinerna är α-amanitin den viktigaste komponenten och tillsammans med β-amanitin sannolikt ansvarig för de toxiska effekterna. Deras viktigaste toxiska mekanism är inhiberingen av RNA-polymeras II, ett viktigt enzym i syntesen av budbärar-RNA (mRNA), mikro-RNA och små kärn-RNA (snRNA). Utan mRNA stannar den viktiga proteinsyntesen och därmed cellmetabolismen upp och cellen dör. Levern är det organ som främst drabbas, eftersom det är det organ som först påträffas efter absorptionen i mag-tarmkanalen, även om andra organ, särskilt njurarna, är mottagliga. RNA-polymeraset i Amanita phalloides är okänsligt för effekterna av amatoxiner, så svampen förgiftar inte sig själv.
Fallotoxinerna består av minst sju föreningar, som alla har sju liknande peptidringar. Phalloidin isolerades 1937 av Feodor Lynen, Heinrich Wielands elev och svärson, och Ulrich Wieland vid universitetet i München. Även om phallotoxiner är mycket giftiga för leverceller har man sedan dess funnit att de inte tillför mycket till dödshattens giftighet, eftersom de inte absorberas genom tarmen. Dessutom finns falloidin även i den ätliga (och eftertraktade) Blusher (Amanita rubescens). En annan grupp mindre aktiva peptider är virotoxinerna, som består av sex liknande monocykliska heptapeptider. Liksom phallotoxinerna framkallar de ingen akut toxicitet efter intag hos människor.
Dödshattens genom har sekvenserats.
Tecken och symtomRedigera
Dödshatten har rapporterats smaka behagligt. Detta i kombination med den fördröjda uppkomsten av symtom – under vilken tid inre organ skadas allvarligt, ibland irreparabelt – gör den särskilt farlig. Initialt är symptomen gastrointestinala till sin natur och omfattar kolikartad buksmärta med vattnig diarré, illamående och kräkningar, vilket kan leda till uttorkning om det inte behandlas, och i allvarliga fall hypotoni, takykardi, hypoglykemi och syra-basstörningar. Dessa första symtom försvinner två till tre dagar efter intaget. En allvarligare försämring som tyder på leverpåverkan kan sedan inträffa – gulsot, diarré, delirium, kramper och koma på grund av fulminant leversvikt och åtföljande hepatisk encefalopati som orsakas av ackumulering i blodet av en substans som normalt avlägsnas av levern. Njursvikt (antingen sekundärt till svår hepatit eller orsakat av direkt toxisk njurskada) och koagulopati kan uppträda under detta stadium. Livshotande komplikationer är bland annat ökat intrakraniellt tryck, intrakraniell blödning, inflammation i bukspottkörteln, akut njursvikt och hjärtstillestånd. Döden inträffar i allmänhet sex till sexton dagar efter förgiftningen.
Svampförgiftning är vanligare i Europa än i Amerika. Fram till mitten av 1900-talet var dödligheten omkring 60-70 procent, men den har minskat kraftigt i och med framstegen inom den medicinska vården. En genomgång av dödsfallsförgiftningar i hela Europa från 1971 till 1980 visade att den totala dödligheten var 22,4 % (51,3 % hos barn under tio år och 16,5 % hos dem som är äldre än tio år). Detta har sjunkit ytterligare i nyare undersökningar till cirka 10-15 %.
BehandlingRedigera
Förgiftning med dödshuvud är en medicinsk nödsituation som kräver sjukhusvistelse. De fyra huvudkategorierna för behandling av förgiftning är preliminär medicinsk vård, stödåtgärder, specifika behandlingar och levertransplantation.
Framtidsvård består av magdekontaminering med antingen aktivt kol eller magsköljning; på grund av fördröjningen mellan intag och de första symtomen på förgiftning är det vanligt att patienterna anländer till behandling många timmar efter intag, vilket potentiellt kan minska effekten av dessa åtgärder. Understödjande åtgärder är inriktade på att behandla den uttorkning som beror på vätskeförlust under förgiftningens gastrointestinala fas och korrigering av metabolisk acidos, hypoglykemi, elektrolytobalans och försämrad koagulation.
Ingen definitiv antidot finns tillgänglig, men vissa specifika behandlingar har visat sig förbättra överlevnadsförmågan. Högdos kontinuerligt intravenöst penicillin G har rapporterats vara fördelaktigt, även om den exakta mekanismen är okänd, och försök med cefalosporiner är lovande. Vissa bevis tyder på att intravenöst silibinin, ett extrakt från den välsignade mjölktisteln (Silybum marianum), kan vara fördelaktigt för att minska effekterna av dödskoppsförgiftning. En långsiktig klinisk prövning av intravenöst silibinin inleddes i USA 2010. Silibinin förhindrar levercellernas upptag av amatoxiner och skyddar därmed oskadad levervävnad; det stimulerar också DNA-beroende RNA-polymeraser, vilket leder till en ökning av RNA-syntesen. Enligt en rapport baserad på en behandling av 60 patienter med silibinin överlevde alla de patienter som började med läkemedlet inom 96 timmar efter att de intagit svampen och som fortfarande hade intakt njurfunktion. I februari 2014 har stödjande forskning ännu inte publicerats.
SLCO1B3 har identifierats som den mänskliga hepatiska upptagstransportören för amatoxiner; dessutom kan substrat och hämmare av det proteinet – bland annat rifampicin, penicillin, silibinin, antamanid, paclitaxel, ciclosporin och prednisolon – vara användbara för behandling av amatoxinförgiftning hos människor.
N-Acetylcystein har visat sig lovande i kombination med andra behandlingar. Djurstudier tyder på att amatoxinerna utplånar hepatisk glutation; N-acetylcystein fungerar som en glutationprekursor och kan därför förhindra minskade glutationnivåer och efterföljande leverskador. Ingen av de antidoter som används har genomgått prospektiva, randomiserade kliniska prövningar, och endast anekdotiskt stöd finns tillgängligt. Silibinin och N-acetylcystein verkar vara de terapier som har störst potentiell nytta. Upprepade doser av aktivt kol kan vara till hjälp genom att absorbera eventuella toxiner som återförs till mag-tarmkanalen efter enterohepatisk cirkulation. Andra metoder för att förbättra elimineringen av toxinerna har prövats; tekniker som hemodialys, hemoperfusion, plasmaferes och peritonealdialys har ibland gett framgång, men verkar överlag inte förbättra utfallet.
Hos patienter som utvecklar leversvikt är levertransplantation ofta det enda alternativet för att förhindra döden. Levertransplantationer har blivit ett väletablerat alternativ vid amatoxinförgiftning. Detta är dock en komplicerad fråga eftersom transplantationer i sig kan ha betydande komplikationer och dödlighet; patienterna behöver långvarig immunosuppression för att upprätthålla transplantationen. Därför har kriterierna omvärderats, t.ex. symtomdebut, protrombintid (PT), serumbilirubin och förekomst av encefalopati, för att avgöra vid vilken tidpunkt en transplantation blir nödvändig för överlevnad. Även om överlevnaden har förbättrats med modern medicinsk behandling finns det belägg för att upp till hälften av patienterna med måttlig till allvarlig förgiftning som tillfrisknar har fått permanenta leverskador, även om överlevnaden har förbättrats med modern medicinsk behandling. En uppföljningsstudie har visat att de flesta överlevande återhämtar sig helt utan några följder om de behandlas inom 36 timmar efter svampintag.